Abstrakt
Cíl: Diaphragmmatic otevřenou břišní kýlu je relativně časté jednotka s jednoduchým chirurgické korekce techniky – plikace bránice. Cílem této studie je posoudit klinický a ventilační dopad této techniky. Materiál: Od dubna 1988 do února 2007 jsme operovali 20 pacientů (12 mužů) s diaphragmmatic otevřenou břišní kýlu pomocí postero-laterální přístup a korekce radiální plikace. Průměrný věk studovaných pacientů byl 56,3 ± 15,6 let (rozmezí: 13-74 let). U 13 pacientů byla zjištěna traumatická příčina; jeden pacient měl vrozenou příčinu a zbytek byl idiopatického původu. Chronická obstrukční plicní nemoc a arteriální hypertenze byla přítomna v jednom-polovina studijní skupiny, zatímco diabetes mellitus byl přítomen u tří pacientů. Dyspnoe byla nejčastější stížností u 75% pacientů a hrudní bolest byla přítomna u 25%. Průměrný nucený výdechový objem za 1 s (FEV1) a vitální kapacita (VC) byly 66,2 ± 15,3% a 70,4 ± 16% předpokládaných hodnot. Výsledky: nedošlo k operativní úmrtnosti. Kromě pacienta se středně těžkou / silnou bolestí a jiného, který měl pneumonii, nedošlo k žádným dalším důležitým perioperačním komplikacím. Průměrná doba odvodnění byla 3,3 ± 1,6 dne(rozsah: 2-7 dní). Doba hospitalizace byla 6,2 ± 1,6 dne (5-10 dní). Sledování bylo dokončeno, v průměru 59,6 ± 55.1 měsíce (4-206 měsíců). Došlo ke třem pozdním úmrtím (jedna náhlá, jedna mrtvice a jedna trauma). Osm ze 17 přeživších (47%) je asymptomatických. Podle klasifikačního systému MRC/ATS bylo skóre dušnosti 2,06 ± 0,97 před operací a 1,06 ± 1,14 po operaci (p = 0,007). Na follow-up, FEV1 byla 76.1 ± 20,1% a VC byla 78.4 ± 17.3% (p > 0.1). Dva pacienti měli chronickou bolest. Závěr: plikace membrány je Bezpečný a účinný postup. U většiny pacientů došlo k významnému klinickému zlepšení se zvýšením FEV1 a VC. Chronická chirurgická bolest stále zůstává potenciálním problémem s klasickým přístupem.
1 Úvod
Membránová eventrace je definována jako trvalé zvýšení hemidiafragmu bez defektů kontinuity. Svalové vložky jsou normální, normální otvory jsou utěsněny a nedochází k přerušení pleurálních nebo peritoneálních vrstev . Na otevřenou břišní kýlu mohou být vrozené původu, s velkou jednostrannou elevaci bránice, protože sekundární hypoplazie homolateral plic, obvykle s těžkými kardiorespirační příznaky u novorozence.
výskyt, ke kterému dochází u starších dětí a dospělých, je považován za způsobený ochrnutím bráničního listu, obvykle doprovázeného dušností. Gastrointestinální příznaky mohou být přítomny v důsledku dislokace břišních vnitřností . I když je možné, že dlouhodobá paralýza bránice vede k cor pulmonale, neexistují žádné důkazy, které by tento předpoklad odůvodňovaly . Malignita, trauma, infekce, cervikální spondylóza a iatrogeny (chirurgie na mediastinu / srdeční) a neuromuskulární poruchy jsou nejčastějšími příčinami tohoto stavu. Existuje řada pacientů, u kterých nelze vysvětlit příčinu (idiopatická eventrace). Přesný výskyt této patologie není znám a lze jej s největší pravděpodobností připsat nedostatečnému uznání.
první zpráva o chirurgické opravě byla publikována Morrisonem v roce 1923 . Od té doby bylo publikováno několik sérií popisujících různé techniky a výsledky diafragmatické plikace. S touto technikou je sval fixován v poloze maximální inspirace, což snižuje ventilační práci. To je zvláště důležité u pacientů s chronickou obstrukční plicní chorobou, protože vytváří větší prostor pro tyto hyper-rozšířené plíce .
chirurgická léčba se však zřídka provádí pro jednostrannou brániční paralýzu u dospělých. Překážky širšího použití plikace membrány zahrnují nedostatek přiřazení symptomů k jednostranné brániční paralýze, nejistota ohledně potenciálních přínosů plikace a vnímaná potřeba torakotomie . V této práci popisujeme naše zkušenosti s 20 pacientů, kteří měli jednostranné non-maligní diaphragmmatic otevřenou břišní kýlu, se zaměřením na analýzu stavu příznaků, a to zejména s ohledem na stupeň dušnosti, a na plicní funkce při dlouhodobé sledování-up.
2 Pacienti a metody
2.1 Populace
od dubna 1988 do února 2007, 20 po sobě jdoucích pacientů, 12 (60%) mužů, průměrný věk 56.3 ± 15,6 let (rozmezí: 74-13 let), podstoupil chirurgické léčby pro diaphragmmatic otevřenou břišní kýlu. Vzhledem k tomu, že většina pacientů měla příhodu po dobu nejméně 1 roku, šance na spontánní zotavení byla malá, což bylo v kombinaci s příznaky indikací pro chirurgickou léčbu.
pro zařazení do této studie byli pacienti identifikováni retrospektivně konzultací s chirurgickými zprávami. Následující data byla zapsána prospektivně do klinických záznamů: věk, pohlaví, klinické anamnézy, etiologie, symptomy, vedlejší (umístění) onemocnění, hodnoty spirometrie (vitální kapacita a 1-s, usilovně vydechnutý objem) v sedě, operativní poznatky a postupy, trvání hrudní drenáž, peri – a pooperační komplikace a délku hospitalizace. Předchozí rentgenogramy byly přezkoumány, pokud jsou k dispozici. Hrudní a horní břišní počítačové tomografické (CT) skenování bylo vždy provedeno. Několik pacientů také podstoupilo magnetickou rezonanci (MRI) nařízenou doporučujícím lékařem před hospitalizací.
2.1.1 etiologie a související patologie
všichni pacienti s maligními bránicovými paralýzami/eventracemi byli ze studie vyloučeni. Po pečlivé analýze anamnézy a fyzikálním vyšetření všech pacientů bylo trauma identifikováno jako jediná objektivní příčina diafragmatické události u 13 pacientů (65%). 13letý pacient měl událost, která byla zjevně vrozeného původu. Zbývajících šest bylo klasifikováno jako idiopatické (Tabulka 1). Etiologické hodnocení bylo provedeno pomocným klinickým lékařem a předloženo k rozhodnutí pneumologem a hrudním chirurgem.
údaje o pacientech.
údaje o pacientech.
obstrukční chronické plicní onemocnění a arteriální hypertenze byly identifikovány u poloviny studované skupiny (10 pacientů). Diabetes mellitus byl diagnostikován u tří pacientů a jeden pacient měl koronární onemocnění. Pět pacientů (25%) nemělo žádnou přidruženou patologii.
2.1.2 Plicní funkční testy
Vitální kapacity (VC) a 1-s usilovného výdechu (FEV1) byly měřeny u všech pacientů v sedě, před operací a na navazující, v souladu s pokyny Evropské Respirační Společnosti (ERS), a jsou vyjádřeny jako procentní podíl z předpokládané hodnoty.
2.1.3 Dyspnoe index
Hodnocení dušnosti byla provedena pomocí Medical Research Council/American Thoracic Society (MRC/ATS) systém třídění , který koreluje pacienta funkční poškození s velikostí úkolu zapotřebí vyvolat dušnost (Tabulka 2 ).
MRC / ATS systém třídění dyspnoeaa.
MRC / ATS systém třídění dyspnoeaa.
2.2 Chirurgický postup
Operace byla provedena v celkové anestezii, s jeden-lumen intubace a omezené postero-laterální torakotomie v sedmém nebo osmém mezižebří (Obr. 1 ). Hrudní dutina a její struktury (plíce, mediastinum a frenický nerv) byly pečlivě vyšetřeny, aby se vyloučila jakákoli neočekávaná patologie. Membrána byla poté bude v několika řadách (obvykle čtyři až pět), až se stal učil a firmy, pomocí polypropylenové U-stehy posílené s Teflonem tampóny, aby se zabránilo řezání do tkáně. Obvykle, první řádek začíná v zadní části frenického centra a běží radiálním způsobem. Poté se k dokončení zkrácení podle potřeby použijí další vrstvy stehu(obr. 2 ).
torakotomie šetřící svaly 6-7 cm.
torakotomie šetřící svaly 6-7 cm.
první řady stehů.
první řady stehů.
redundantní tkáň byla zploštělá jak přední, tak zadní K plicatuře pomocí běžících stehů. Byla vyvíjena extrémní péče, aby nedošlo k poranění břišních vnitřností stehy. Jeden mezižeberní odtok byl ponechán na místě a torakotomie byla uzavřena ve vrstvách. Kontrola bolesti byla dosažena dorzální / lombární epidurální analgezií po dobu 24-48 hodin nebo interkostální blokádou za použití 7,5% ropivakainu. Všichni pacienti byli ihned po ukončení zákroku extubováni na operačním sále.
2.3 Follow-up
Pacienti byli kontaktováni telefonicky a pozváni na konzultaci na naše instituce, kde pečlivém zhodnocení dyspnoe skóre bylo provedeno, chronické bolesti nebo její ekvivalent posouzen a spirometrie byla provedena. Protože se někteří pacienti nemohli zúčastnit této konzultace, rozhovor byl proveden telefonicky a spirometrie byla vyžádána od asistenta lékaře pacienta. Všichni pacienti byli započítáni.
2.4 Statistická analýza
spojitá data jsou vyjádřena jako průměr ± směrodatná odchylka. Hodnoty VC a FEV1 jsou vyjádřeny jako procento předpovídané pro věk a pohlaví a povrch těla. Následná data byla porovnána s předoperačními hodnotami pomocí testu Wilcoxon signed-rank.
3 výsledky
3.1 úmrtnost a morbidita v nemocnici
v nemocnici nebo během 30 dnů po zákroku nedošlo k žádným úmrtím. Průměrný pobyt v nemocnici byl 6,5 ± 1,3 dne (rozmezí: 5-10 dní) s mediánem 6 dnů a doba drenáže byla 3,1 ± 1,4 dne (rozmezí: 2-7 dní). Pacient s delší dobou drenáže měl emfyzematózní plíce a prodloužený únik vzduchu. Většina pacientů měla odtok po dobu 2 nebo 3 dnů.
jeden pacient měl nozokomiální lobární pneumonii vyžadující prodlouženou kyslíkovou terapii. Byl úspěšně léčen antibiotiky a v době propuštění byl bez respiračních příznaků. S výjimkou některých nevolností souvisejících s léky nebyly žádné gastrointestinální komplikace. Téměř u všech pacientů došlo po zákroku k pocitu napjatosti/mírné bolesti v dolní části hrudníku/horní části břicha, která ustoupila analgetiky.
3.2 sledování
sledování bylo dokončeno po průměrnou délku 59,6 ± 55,1 měsíců (rozmezí: 4-206 měsíců). Devatenáct pacientů mělo období sledování delší než 12 měsíců. Došlo ke třem pozdním úmrtím (jedna náhlá, jedna kvůli mrtvici a jedna traumatická); osm ze 17 přeživších (47%) je asymptomatických. Existují dva pacienti s chronickou bolestí a další s parestézií v oblasti jizvy. Zbytek má různé stupně dušnosti, jak je popsáno níže.
Dva pacienti prezentovány, 75 a 117 měsíců po operaci, s opakování otevřenou břišní kýlu na navazující hrudníku X-ray. První pacient vyžaduje noční kyslíkovou terapii, je léčen pro chronickou bolest a má dyspnoe stupně 3. Odmítl znovu podstoupit operaci. Druhý pacient měl stejné skóre dušnosti jako před operací plus pocit plnosti po jídle. Byl identifikován při následném sledování a od té doby byl znovu operován a od té doby je asymptomatický.
3.3 skóre dušnosti
podle klasifikačního systému MRC/ATS (Tabulka 2) neměl jeden pacient před operací dušnost. Sedm pacientů mělo dyspnoe stupně 3 a sedm stupňů 2. Zbývajících pět pacientů mělo dušnost při spěchu na úrovni nebo při chůzi do mírného kopce. Při dlouhodobém sledování se stupeň dušnosti zlepšil o 1 bod u 10 pacientů, 2 body U Dvou, 3 body U Dvou a zůstal nezměněn u dalších dvou. U jednoho pacienta se zhoršila o 3 body. Průměrné skóre dušnosti bylo 2,06 ± 0,97 před operací a 1,06 ± 1,14 po operaci (p = 0,007; Tabulka 3).
naměřené respirační hodnoty a stupeň dušnosti.
naměřené respirační hodnoty a stupeň dušnosti.
3.4 spirometrie
výsledky spirometrie jsou shrnuty v tabulkách 3 a 4 . I když VC a FEV1 průměrné hodnoty byly vyšší po operaci, neparametrický Wilcoxonův signed-rank test ukázal, non-významný výsledek (p > 0.05), pravděpodobně z důvodu malé velikosti vzorku.
hodnoty VC a FEV1, vyjádřené jako průměr ± směrodatná odchylka předpokládané hodnoty.
hodnoty VC a FEV1, vyjádřené jako průměr ± směrodatná odchylka předpokládané hodnoty.
4 diskuse
atrofie, ztenčená stěna a progresivní distenze membrány představují hlavní charakteristiky membránové eventrace. Novorozenci se obvykle vyskytují s akutním respiračním selháním, ale v dospělosti jsou nejčastějšími příznaky dušnost a hrudní bolest. Simansky a kol. v roce 2002, uvádí, že indikace pro operaci pro všechny děti bylo selhání odstavit od ventilační podpory, zatímco indikace k operaci u dospělých skupině byly ventilátor závislost (n = 4) a symptomatická dušnost (n = 7) . Dříve, Graham a kol. také naznačil dušnost jako hlavní symptomatický rys brániční paralýzy .
i když diaphragmmatic otevřenou břišní kýlu a ochrnutí jsou dva různé subjekty, symptomatické důsledky a terapeutické postupy jsou velmi podobné, a obě skupiny pacientů jsou zcela analogické. DeVries et al. jasně uveďte, že poškození frenického nervu-vyvolávající chronickou brániční paralýzu-vede k eventraci . Paralýza hemidiafragmu může způsobit významné změny v respirační fyziologii. Mezi ně patří atelektáza a větrání–perfuzní nepoměr, zhoršení plicní spirometrie, preferenční redistribuci plicní průtok krve do kontralaterální plíce, přesun na mobilní mediastina na kontralaterální straně a paradoxní pohyb postižené hemidiaphragm . Z praktických důvodů má ve většině situací diferenciace těchto entit omezenou hodnotu. Patofyziologie těchto entit je ekvivalentní, proto je možné srovnání mezi oběma skupinami pacientů s ohledem na symptomatologii, terapii a výsledky.
Diaphragmmatic plikace je standardní, dobře popsané techniky k léčbě diaphragmmatic otevřenou břišní kýlu, ale tam byly pouze omezený počet zpráv publikoval, většinou s malých sériích a krátký follow-ups. Higgs a kol. popsala skupinu 19 pacientů s dlouhodobým sledováním u 15 a Versteegh et al. hlášeno u 22 pacientů s následným sledováním u 17 . Oba jasně prokázali, že hlavním a pravděpodobně nejdůležitějším výsledkem je významné a dlouhodobé zlepšení Subjektivní symptomatologie. Pokud je nám známo, jedná se o největší sérii publikovanou s dlouhými sledováními. V této práci popisujeme dlouhodobé sledování 20 pacientů, maximálně do 17 let. Většina našich pacientů měla před operací významné zhoršení svých každodenních činností a všichni kromě tří zlepšili svůj fyzický stav. Jednu pacientku, zhoršení CHOPN, jeden měl opakování otevřenou břišní kýlu (pravděpodobně technická závada) a třetí stěžovali na trvalé zakázání bolesti.
zprávy Higgs et al. a Versteegh et al. prokázaly statisticky významné rozdíly mezi předoperačními a pooperačními hodnotami VC a FEV1. Naši pacienti dosáhli podobných zlepšení, i když jsme nemohli prokázat statistickou významnost, pravděpodobně přičitatelnou malému počtu analyzovaných pacientů. Také s tak závažným symptomatickým onemocněním je třeba očekávat nižší hodnoty, než se předpokládalo, před operací, tedy s větším rozdílem k pooperačním hodnotám. V každém případě, naše hodnoty jsou v rozmezí uvádí většina jiných chirurgických skupin (65-70% předpověděl, před operací, a 70-79% předpověděl, po operaci).
nedávno byla diafragmatická plikace také prováděna pomocí minimálně invazivních technik, laparoskopických nebo torakoskopických . Většina publikovaných článků o použití této techniky se týká kazuistik nebo malých sérií, s výjimkou jednoho, který publikoval Freeman et al. který hlásí 22 pacientů. Naše série pochází z doby před 20 lety, kdy ještě nebyly široce používány torakoskopické techniky, proto v tomto článku popisujeme klasický přístup. Pevně věříme, že membrána by měla být co nejpevnější, což nemusí být možné s technikou asistovanou videem kvůli nedostatku úplné hmatové zpětné vazby. Riziko poškození břišních vnitřností takovou tenkou membránou je přítomno a je pravděpodobně větší s méně invazivním přístupem. Kontrola celé zvednuté membránové kupuly může být docela obtížná. V každém případě se výskyt a intenzita post-torakotomické bolesti nezdá být příliš odlišná . Je zřejmé, že dosud neexistují žádná srovnání s hlavou a odpověď na toto dilema přijde až s dalším studiem.
závěrem tato práce ukazuje, že dospělí pacienti s chronickou dušností způsobenou jednostrannou, nemaligní eventrací významně těží z membránové plicatury. Ukázali jsme, že u této skupiny pacientů dochází k významnému a dlouhodobému klinickému zlepšení s návratem do normálního života po chirurgické korekci. Subjektivní hodnocení s cílem stanovit chirurgická indikace a ověřit klinické výsledky postupu má mnohem větší hodnotu než objektivní data z spirometric studií.
Předložena na 22. Výročním Zasedání Evropské Asociace Kardio-torakální Chirurgie, Lisabon, Portugalsko, září 14-17, 2008.
Dodatek a
konference diskuse
Dr. S. Elia (Řím, Itálie): Řekl jste, že jste měl jednu náhlou smrt. Kvůli čemu to bylo?
Dr. Calvinho: Ne, nemůžu říct, že to byla náhlá smrt. Bylo to během sledování, téměř 6 let po operaci. Byl doma a prostě se neprobudil.
Dr. Elia: takže to bylo dlouho po zákroku.
Dr. Calvinho: Ano, 6 let po zákroku.
Dr Elia: Jak jste se choval ke třem pacientům, kterým se nedařilo? Znovu jste na nich pracoval?
Dr. Calvinho: ne. Jeden měl zhoršující se CHOPN, takže nebyl chirurgickým pacientem. V tom druhém jsme museli membránu vyměnit za síť Marlex, protože membrána se právě utrhla uzly. Pravděpodobně šlo o technickou závadu. Poslední pacient je sledován na klinice bolesti v našem zařízení a je na tom lépe.
.
, vol.
(str.
–
)
.
III
,
.
(str.
–
)
,
.
, vol.
(str.
–
)
.
,
,
, vol.
(str.
–
)
,
.
, vol.
(str.
–
)
,
.
,
,
, sv.
(str.
–
)
,
,
.
, vol.
(str.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(str.
–
)
,
.
, vol.
(str.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(str.
–
)
,
.
, vol.
(str.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(str.
–
)
,
,
.
, vol.
(str.
–
)
.
, vol.
(str.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(str.
–
)
Leave a Reply