diafragmaattinen evertation: long-term follow-up and results of open-chest plicature☆

Abstrakti

tavoite: diafragmaattinen evertation on suhteellisen harvinainen kokonaisuus, jolla on yksinkertainen kirurginen korjausmenetelmä – pallean plikaatio. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on arvioida tämän tekniikan kliinistä ja hengityselinsairastavaa vaikutusta. Materiaali: Huhtikuusta 1988 helmikuuhun 2007 leikkasimme 20 potilasta (12 miestä), joilla oli palleatapahtuma postero-lateraalimenetelmällä ja korjaus sädeleikkauksella. Tutkittujen potilaiden keski-ikä oli 56, 3 ± 15, 6 vuotta (vaihteluväli 13-74 vuotta). Traumaattinen syy todettiin 13 potilaalla; yhdellä potilaalla oli synnynnäinen syy ja loput olivat idiopaattista alkuperää. Kroonista obstruktiivista keuhkosairautta ja valtimoverenpainetautia oli puolella tutkimusryhmästä ja diabetes mellitusta kolmella potilaalla. Dyspnea oli yleisin vaiva 75%: lla potilaista ja rintarauhaskipu 25%: lla. Keskimääräinen pakotettu ulosvirtaustilavuus (1 s) (FEV1) oli 66, 2 ± 15, 3% ja vital capacity (VC) 70, 4 ± 16% ennustetuista arvoista. Tulokset: operatiivista kuolleisuutta ei ollut. Keskivaikeaa/vaikeaa kipua ja keuhkokuumetta sairastaneen potilaan lisäksi muita tärkeitä perioperatiivisia komplikaatioita ei ollut. Keskimääräinen kuivatusaika oli 3,3 ± 1,6 päivää (vaihteluväli: 2-7 päivää). Sairaalahoitoaika oli 6, 2 ± 1, 6 vuorokautta (5-10 vuorokautta). Seuranta oli täydellinen, keskiarvoksi 59, 6 ± 55.1 kk (4-206 kk). Myöhäisiä kuolemantapauksia oli kolme (yksi äkillinen, yksi aivohalvaus ja yksi trauma). 17 eloonjääneestä kahdeksan (47%) on oireettomia. MRC / ATS-luokitusjärjestelmän mukaan dyspnean pistemäärä oli 2, 06 ± 0, 97 ennen leikkausta ja 1, 06 ± 1, 14 leikkauksen jälkeen (p = 0, 007). Seurannassa FEV1 oli 76, 1 ± 20, 1% ja VC 78, 4 ± 17, 3% (p > 0, 1). Kahdella potilaalla oli kroonista kipua. Johtopäätös: pallean Plikointi on turvallinen ja tehokas menettely. Useimmilla potilailla kliininen tila parani merkittävästi FEV1-ja VC-arvojen suurentuessa. Krooninen kirurginen kipu on edelleen mahdollinen ongelma klassisen lähestymistavan.

1 Johdanto

diafragmaattinen evertaatio määritellään hemidiafragmin pysyväksi kohoamiseksi ilman jatkuvuushäiriöitä. Lihasten insertiot ovat normaalit, normaalit aukot ovat sinetöidyt eikä keuhkopussin tai vatsakalvon kerroksia ole keskeytynyt . Tapahtuma voi olla synnynnäistä alkuperää, suuri yksipuolinen nousu pallean takia toissijainen hypoplasia homolateraalinen keuhko, yleensä esittää vakavia kardiorespiratorisia oireita vastasyntyneellä.

vanhemmilla lapsilla ja aikuisilla esiintyvän Tapahtuman ajatellaan johtuvan kalvolehden halvaantumisesta, johon tavallisesti liittyy hengenahdistus. Ruoansulatuskanavan oireita voi olla läsnä, koska sijoiltaan vatsan sisäelinten . Vaikka on ajateltavissa, että pitkäaikainen palleahalvaus johtaa cor pulmonaleen, tämän oletuksen tueksi ei ole todisteita . Maligniteetti, trauma, infektio, kohdunkaulan spondyloosi ja iatrogeny (leikkaus mediastinum/sydän) ja hermo häiriöt ovat yleisimpiä syitä tämän ehdon. On olemassa useita potilaita, joilla syytä ei voida selittää (idiopaattinen tapahtuma). Tämän patologian tarkkaa esiintyvyyttä ei tiedetä, ja se voidaan todennäköisesti katsoa johtuvan alitunnistuksesta.

ensimmäisen raportin kirurgisesta korjauksesta julkaisi Morrison vuonna 1923 . Sen jälkeen julkaistiin useita sarjoja, joissa kuvailtiin erilaisia kalvopäällysteen tekniikoita ja tuloksia. Tällä tekniikalla lihas on kiinnitetty maksimaalisen inspiraation asentoon, mikä vähentää hengityslaitetta. Tämä on erityisen tärkeää potilailla, joilla on krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, sillä se luo suuremman tilan näille hyper-laajentuneille keuhkoille .

aikuispotilaille tehdään kuitenkin harvoin leikkaushoitoa yksipuolisen palleahalvauksen vuoksi. Esteitä pallean plikaation laajemmalle käytölle ovat muun muassa oireiden osoittamatta jättäminen yksipuoliselle palleahalvaukselle, epävarmuus plikaation mahdollisista hyödyistä ja koettu thoracotomian tarve . Tässä työssä kuvaamme kokemuksemme 20 potilaasta, joilla oli yksipuolinen ei-pahanlaatuinen palleatapahtuma, keskittyen analyysiin oireenmukaisesta tilasta, erityisesti hengenahdistuksen asteesta, ja keuhkojen toiminnasta pitkäaikaisen seurannan aikana.

2 potilasta ja menetelmät

2.1 populaatio

huhtikuun 1988 ja helmikuun 2007 välisenä aikana 20 peräkkäistä potilasta, 12 (60%) miestä, joiden keski-ikä oli 56, 3 ± 15, 6 vuotta (vaihteluväli 74-13 vuotta), sai kirurgista hoitoa palleatapahtuman vuoksi. Koska useimmilla potilailla oli tapahtuma vähintään 1 vuoden ajan, spontaanin paranemisen mahdollisuus oli pieni, mikä yhdessä oireiden kanssa oli leikkaushoidon käyttöaihe.

tähän tutkimukseen osallistumiseksi potilaat tunnistettiin taannehtivasti tutustumalla leikkausraportteihin. Kliinisiin rekistereihin oli kirjattu prospektiivisesti seuraavat tiedot: ikä, sukupuoli, kliininen historia, etiologia, oireet, sairauden sivu (sijainti), spirometriset arvot (vitaalikapasiteetti ja 1-s pakotettu poistotilavuus) istuma – asennossa, leikkauslöydökset ja-toimenpiteet, rintakehän tyhjennyksen kesto, peri-ja postoperatiiviset komplikaatiot sekä sairaalassaolon kesto. Aikaisemmat röntgenogrammit tarkistettiin, jos niitä oli saatavilla. Rintakehän ja ylävatsan tietokonetomografiset (CT) skannaukset tehtiin aina. Useille potilaille tehtiin myös lähettävän lääkärin tilaama magneettikuvaus ennen sairaalahoitoa.

2.1. 1 etiologia ja siihen liittyvä patologia

kaikki potilaat, joilla oli pahanlaatuisia kalvoparalyseja / – tapahtumia, suljettiin pois tutkimuksesta. Kaikkien potilaiden anamneesin huolellisen analyysin ja fyysisen tutkimuksen jälkeen trauman todettiin olevan ainoa objektiivinen syy palleatapahtumaan 13 potilaalla (65%). 13-vuotiaalla potilaalla oli tapahtuma, joka oli selvästi synnynnäistä. Loput kuusi luokiteltiin idiopaattisiksi (Taulukko 1). Etiologisen arvioinnin suoritti apulaislääkäri, ja se esitettiin pneumologin ja rintakehän kirurgin päätettäväksi.

kroonista keuhkosairautta ja valtimoverenpainetautia todettiin puolella tutkimusryhmästä (10 potilasta). Diabetes mellitus todettiin kolmella potilaalla ja yhdellä potilaalla oli sepelvaltimotauti. Viidellä potilaalla (25%) ei ollut tähän liittyvää patologiaa.

2, 1.2 Keuhkofunktiotestit

Vital capacity (VC) ja 1-s forced expiratory volume (FEV1) mitattiin kaikilta potilailta istuma-asennossa sekä ennen leikkausta että seurannan aikana European Respiratory Societyn (ERS) ohjeiden mukaisesti, ja ne ilmaistaan prosentteina ennustetuista arvoista.

2.1.3 Dyspneaindeksi

dyspnean arvioinnissa käytettiin Medical Research Council/American Thoracic Society (MRC / ATS) – luokitusjärjestelmää , joka korreloi potilaan toimintakyvyn heikkenemisen ja dyspnean aiheuttamiseen tarvittavan tehtävän suuruuden kanssa (Taulukko 2 ).

2, 2 kirurginen toimenpide

leikkaus suoritettiin yleisanestesiassa, yhden luumenin intubaatiolla ja rajoitetulla posterosuuntaisella thoracotomialla seitsemännen tai kahdeksannen väliseinän läpi (Kuva. 1 ). Rintaontelo ja sen rakenteet (keuhko, mediastinum ja freenihermo) tutkittiin huolellisesti, jotta voitiin sulkea pois kaikki aavistamattomat patologiat. Pallea plicated sitten useita rivejä (yleensä neljä-viisi), kunnes se tuli opettavainen ja kiinteä, käyttäen polypropeeni U-silmukkaa buttressed kanssa Teflon pantit estää leikkaamisen kudoksen. Yleensä ensimmäinen rivi alkaa freniikkakeskuksen takimmaisesta osasta ja kulkee säteittäisesti. Sitten, muita ommel kerroksia käytetään loppuun lyhentäminen tarpeen mukaan (kuva. 2 ).

Redundanttia kudosta litistettiin sekä plikatuurin etu-että takaosassa juoksevien ompeleiden avulla. Äärimmäisen huolellisesti pyrittiin välttämään vatsan sisäelinten vahingoittuminen ompeleilla. Yksi välikappale jätettiin paikoilleen ja thoracotomia suljettiin kerroksittain. Kivun hallinta saavutettiin dorsal / lombar-epiduraalianalgeettina 24-48 tunnin ajan tai interkostaalisen salpauksen avulla käyttäen 7, 5% ropivakaiinia. Kaikki potilaat otettiin leikkaussaliin välittömästi toimenpiteen päättymisen jälkeen.

2.3 seuranta

potilaisiin otettiin yhteyttä puhelimitse ja pyydettiin tulemaan vastaanotolle laitokseemme, jossa tehtiin huolellinen dyspnean pistearviointi, krooninen kipu tai vastaava arviointi ja tehtiin spirometria. Koska osa potilaista ei voinut osallistua tähän kuulemiseen, haastattelu tehtiin puhelimitse ja spirometria pyydettiin potilaan apulaislääkäriltä. Kaikki potilaat olivat paikalla.

2.4 tilastollinen analyysi

jatkuvat tiedot ilmaistaan keskiarvona ± keskihajonta. VC: n ja FEV1: n arvot ilmoitetaan iän, sukupuolen ja kehon pinta-alan ennustettuina prosentteina. Seurantatietoja verrattiin leikkausta edeltäviin arvoihin Wilcoxon signed-rank-testillä.

3 tulokset

3, 1 sairaalakuolleisuus ja sairastuvuus

sairaalassa tai 30 päivän kuluessa toimenpiteestä ei todettu yhtään kuolemantapausta. Keskimääräinen sairaalassaoloaika oli 6, 5 ± 1, 3 päivää (vaihteluväli 5-10 päivää), mediaani 6 päivää, ja salaojitusaika 3, 1 ± 1, 4 päivää (vaihteluväli 2-7 päivää). Pidemmän tyhjennysajan saaneella potilaalla oli keuhkolaajentuma ja pitkittynyt ilmavuoto. Suurin osa potilaista oli viemäri 2 tai 3 päivää.

yhdellä potilaalla oli sairaalaperäinen Lobar-keuhkokuume, joka vaati pitkäaikaista happihoitoa. Häntä hoidettiin onnistuneesti antibiooteilla, eikä hänellä ollut kotiutushetkellä hengitystieoireita. Joitain lääkitykseen liittyviä pahoinvointia lukuun ottamatta ei ollut maha-suolikanavan komplikaatioita. Lähes kaikilla potilailla esiintyi toimenpiteen jälkeen kireyden tunnetta/lievää kipua rintakehän/ylävatsan alaosan alueella, joka lieveni kipulääkkeillä.

3, 2 seuranta

seuranta oli täydellistä keskimäärin 59, 6 ± 55, 1 kuukauden ajan (vaihteluväli 4-206 kuukautta). 19 potilaan seurantajakso oli yli 12 kuukautta. Myöhästyneitä kuolemantapauksia oli kolme (yksi äkillinen, yksi aivoinfarktin ja yksi traumaattinen); 17 eloonjääneestä kahdeksan (47%) on oireettomia. Kahdella potilaalla on krooninen kipu ja toisella parestesia arven alueella. Loput ovat eriasteisia hengenahdistusta, kuten jäljempänä käsitellään.

kaksi potilasta, 75 ja 117 kuukauden kuluttua leikkauksesta, ja seurantaröntgenissä tapahtunut tapahtumasarja uusiutui. Ensimmäinen potilas tarvitsee yöllistä happihoitoa, on kroonisen kivun hoidossa ja hänellä on hengenahdistuksen aste 3. Hän kieltäytyi leikkauksesta uudelleen. Toisella potilaalla oli sama hengenahdistus kuin ennen leikkausta sekä kylläisyyden tunne ruokailun jälkeen. Hänet tunnistettiin seurannassa, ja hänet on sittemmin leikattu uudelleen, minkä jälkeen hän on oireeton.

3.3 hengenahdistus

MRC / ATS-luokitusjärjestelmän mukaan (taulukko 2) yhdellä potilaalla ei ollut hengenahdistusta ennen leikkausta. Seitsemällä potilaalla oli 3.asteen hengenahdistus ja seitsemällä 2. asteen hengenahdistus. Loput viisi potilasta saivat hengenahdistusta kiirehtiessään tasanteelle tai kävellessään loivaa mäkeä ylös. Pitkäaikaisseurannassa hengenahdistusaste parani 1 pisteellä 10 potilaasta, 2 pisteellä kahdesta, 3 pisteellä kahdesta ja pysyi muuttumattomana kahdella muulla potilaalla. Se paheni 3 pistettä yhdellä potilaalla. Dyspnean keskiarvo oli 2, 06 ± 0, 97 ennen leikkausta ja 1, 06 ± 1, 14 leikkauksen jälkeen (P = 0, 007; Taulukko 3 ).

3.4 spirometria

spirometrian tulokset on esitetty taulukoissa 3 ja 4 . Vaikka VC: n ja FEV1: n keskiarvot olivat suuremmat leikkauksen jälkeen, ei-parametrinen Wilcoxonin signed-rank-testi osoitti ei-merkitsevän tuloksen (p > 0, 05), mikä johtui todennäköisesti näytteen pienestä koosta.

4 Keskustelu

surkastuminen, ohentunut seinämä ja pallean etenevä pullistuminen edustavat kalvotapahtuman pääpiirteitä. Vastasyntyneillä on yleensä akuutti hengitysvajaus, mutta aikuisiällä yleisimpiä oireita ovat hengenahdistus ja rintarauhaskipu. Simansky ym., in 2002, reported that the indications for surgery for all children was failed to wither of ventilatory support, while the indications for surgery in the adult group were ventilatory dependency (N = 4) and symptomaattinen dyspnea (n = 7) . Aiemmin Graham ym. osoitti myös hengenahdistusta palleahalvauksen pääasiallisena oireena .

vaikka palleatapahtumat ja halvaukset ovat kaksi eri kokonaisuutta, oireenmukaiset seuraukset ja hoitotoimenpiteet ovat hyvin samanlaisia, ja kaksi potilasryhmää ovat melko samanlaisia. DeVries ym. ilmoita selvästi, että freninen hermovaurio – joka aiheuttaa kroonisen palleahalvauksen – johtaa tapahtumarikkaan . Hemidiafragmin halvaantuminen voi aiheuttaa merkittäviä muutoksia hengitysfysiologiassa. Näitä ovat atelektaasi ja ventilaatio–perfuusio epäsuhta, keuhkojen spirometrian huononeminen, keuhkojen verenkierron uudelleenjakautuminen kontralateraaliseen keuhkoon, liikkuvan mediastinumin siirtyminen kontralateraaliselle puolelle ja hemidiafragmin paradoksaalinen liike . Käytännössä näiden kokonaisuuksien eriyttämisellä on useimmissa tilanteissa vähäinen merkitys. Näiden yksiköiden patofysiologia on vastaava, joten molempien potilasryhmien välinen vertailu oireiden, hoidon ja tulosten osalta on mahdollista.

kalvopäällyste on tavanomainen, hyvin kuvattu menetelmä palleatapahtumien hoitoon, mutta on julkaistu vain rajallinen määrä raportteja, joista useimmat ovat pieniä sarjoja ja lyhyitä seurantoja. Higgs ym. kuvattu ryhmä 19 potilasta pitkäaikaisseurannassa 15 ja Versteegh et al. ilmoitettu 22 potilaasta ja seuranta 17 potilaalla . Molemmat osoittivat selvästi, että tärkein ja luultavasti tärkein tulos on subjektiivisten oireiden merkittävä ja pitkäaikainen paraneminen. Tietääksemme nämä ovat laajimmat julkaistut sarjat, joissa on pitkä seuranta. Tässä työssä kuvataan 20 potilaan pitkäaikaisseurantaa, enimmillään jopa 17 vuotta. Suurin osa potilaistamme oli heikentynyt merkittävästi päivittäisissä toiminnoissaan ennen leikkausta, ja kolmea lukuun ottamatta kaikki paransivat fyysistä tilaansa. Yksi potilas viittasi keuhkoahtaumataudin pahenemiseen, yhdellä oli tapahtuman toistuminen (todennäköinen tekninen vika) ja kolmas valitti jatkuvaa invalidisoivaa kipua.

Higgsin ym. ja Versteegh et al. VC: n ja FEV1: n arvot ennen leikkausta ja leikkauksen jälkeen erosivat tilastollisesti merkitsevästi. Potilaamme saavuttivat samanlaisia parannuksia, vaikka emme pystyneetkään osoittamaan tilastollista merkitsevyyttä, mikä johtunee analysoitujen potilaiden pienestä määrästä. Lisäksi tällaisen vaikean oireisen sairauden kohdalla pitäisi odottaa ennakoitua alhaisempia arvoja ennen leikkausta, jolloin ero leikkauksen jälkeisiin arvoihin olisi suurempi. Joka tapauksessa arvomme ovat useimpien muiden kirurgisten ryhmien ilmoittamien arvojen sisällä (65-70% ennustetuista, preoperatiivisesti, ja 70-79% ennustetuista, leikkauksen jälkeen).

viime aikoina pallealeikkausta on tehty myös minimaalisesti invasiivisilla menetelmillä, joko laparoskooppisella tai thorasoskooppisella menetelmällä . Useimmat julkaistut kirjoitukset tämän tekniikan käytöstä koskevat tapausraportteja tai pieniä sarjoja, paitsi yksi, joka julkaistiin Freeman et al. joka raportoi 22 potilaasta. Kirjoitussarjamme on peräisin 20 vuoden takaa, jolloin thorasoskooppisia tekniikoita ei vielä käytetty laajalti, joten kuvailisimme tässä artikkelissa klassista lähestymistapaa. Olemme vahvasti sitä mieltä, että pallea tulisi tehdä mahdollisimman kireäksi, mikä ei välttämättä onnistu videoavusteisella tekniikalla täydellisen tuntopalauteen puuttumisen vuoksi. Vatsan sisäelinten vaurioitumisen riski tällaisen ohuen pallean kautta on olemassa ja on todennäköisesti suurempi vähemmän invasiivisella lähestymistavalla. Tarkastaa koko esille palleakupula voi olla melko vaikeaa. Joka tapauksessa, esiintyvyys ja voimakkuus Post-thoracotomy kipu ei näytä olevan kovin erilainen . On selvää, että tähän mennessä ei ole tehty päittäin vertailuja , ja vastaus tähän pulmaan tulee vasta lisätutkimusten myötä.

yhteenvetona voidaan todeta, että tämä tutkimus osoittaa, että aikuispotilaat, joilla on yksipuolisesta, ei-malignista tapahtumasta johtuva krooninen hengenahdistus, hyötyvät merkitsevästi kalvomaisesta plikatuurista. Osoitimme, että tässä potilasryhmässä on merkittävää ja pitkäkestoista kliinistä parannusta, jossa leikkauskorjauksen jälkeen palataan normaaliin elämään. Subjektiivinen arviointi kirurgisen indikaation määrittämiseksi ja kliinisten tulosten toteamiseksi on ollut paljon arvokkaampaa kuin spirometristen tutkimusten objektiiviset tiedot.

Liite A

Konferenssikeskustelu

tohtori S. Elia (Rooma, Italia): sanoitte, että teillä on yksi äkkikuolema. Mistä se johtui?

tohtori Kalvinho: Ei, En voi sanoa, että se oli äkkikuolema. Se tapahtui seurannan aikana, lähes 6 vuotta leikkauksen jälkeen. Hän oli kotona eikä vain herännyt.

tohtori Elia: niin oli kauan toimenpiteen jälkeen.

tohtori Kalvinho: Kyllä, 6 vuotta toimenpiteen jälkeen.

tohtori Elia: Miten hoiditte kolmea potilasta, jotka eivät pärjänneet hyvin? Avasitko ne uudestaan?

tohtori Kalvinho: Ei. Yhdellä oli paheneva keuhkoahtaumatauti, joten hän ei ollut leikkauspotilas. Toisessa jouduimme vaihtamaan pallean Marlex-verkkoon, koska pallea repesi solmuista. Kyseessä oli todennäköisesti tekninen vika. Viimeistä potilasta seurataan laitoksemme kipuklinikalla ja hän voi paremmin.

,

,

,

.

,

,

, vol.

(pg.

–

)