diaphragmatic eventation: long-term follow-up and results of open-chest plicature (rekeszizom-egyenesítés): long-term follow-up and results of nyitott mellkas plicature (rekeszizom-egyenesítés)

absztrakt

célkitűzés: a rekeszizom – egyenesítés viszonylag ritka entitás, egyszerű műtéti korrekciós technikával-a rekeszizom plikációja. A tanulmány célja a technika klinikai és lélegeztető hatásának felmérése. Anyagok: 1988 áprilisától 2007 februárjáig 20 betegen (12 férfi) operáltunk diafragmatikus kiegyenlítéssel, postero-laterális megközelítéssel és radiális plikációval történő korrekcióval. A vizsgált betegek átlagéletkora 56,3 év volt 65,6 év (tartomány: 13-74 év). 13 betegnél traumatikus okot azonosítottak; egy betegnek veleszületett oka volt, a fennmaradó rész pedig idiopátiás eredetű volt. Krónikus obstruktív tüdőbetegség és artériás hypertonia a vizsgálati csoport felénél, míg diabetes mellitus három betegnél volt jelen. A dyspnoe volt a leggyakoribb panasz a betegek 75% – ánál, a mellkasi fájdalom pedig 25% – ánál volt jelen. Az átlagos kényszerített kilégzési térfogat 1 s-ban (FEV1) és vitális kapacitás (VC) az előre jelzett értékek 66,2, 15,3% – a, illetve 70,4, 16% – a volt. Eredmények: nem volt operatív halálozás. A mérsékelt/súlyos fájdalomban szenvedő betegen és egy másik tüdőgyulladásban szenvedő betegen kívül nem volt más fontos perioperatív szövődmény. Az átlagos vízelvezetési idő 3,3 db 1,6 nap volt (tartomány: 2-7 nap). A kórházi kezelés ideje 6,2 6,6 nap (5-10 nap) volt. A nyomon követés befejeződött, átlagosan 59,6 65 fő volt.1 hónap (4-206 hónap). Három késői haláleset volt (egy hirtelen, egy stroke és egy trauma). A 17 túlélő közül nyolc (47%) tünetmentes. Az MRC/ATS osztályozási rendszer szerint a dyspnoe pontszám 2,06 0,97 volt a műtét előtt és 1,06 6,14 a műtét után (p = 0,007). A nyomon követéskor a FEV1 76,1 20,1%, a VC 78,4 17,3% volt (p > 0,1). Két betegnek krónikus fájdalma volt. Következtetés: a membrán Plikációja biztonságos és hatékony eljárás. A legtöbb beteg jelentős klinikai javulást tapasztalt a FEV1 és a VC fokozódásával. A krónikus műtéti fájdalom továbbra is potenciális probléma a klasszikus megközelítéssel.

1 Bevezetés

a diafragmatikus egyenletességet a hemidiaphragm állandó emelkedéseként definiálják folytonossági hibák nélkül. Az izombetétek normálisak, a normál nyílások lezárva vannak, a pleurális vagy peritoneális rétegek nem szakadnak meg . Az eventáció veleszületett eredetű lehet, a membrán nagy egyoldalú emelkedésével a homolaterális tüdő másodlagos hipoplaziája miatt, amely általában súlyos kardiorespirációs tünetekkel jár az újszülöttben.

az idősebb gyermekeknél és felnőtteknél előforduló egyenletességet úgy gondolják, hogy a diafragmatikus levél bénulása okozza, amelyet általában dyspnoe kísér. Gyomor-bélrendszeri tünetek jelentkezhetnek a hasi zsigerek diszlokációja miatt . Bár elképzelhető, hogy a tartós membránbénulás cor pulmonale-hoz vezet, nincs bizonyíték, amely alátámasztaná ezt a feltételezést . Malignitás, trauma, fertőzés, nyaki spondylosis és iatrogenitás (műtét a mediastinum/szív) és neuromuszkuláris rendellenességek a leggyakoribb oka ennek a feltételnek. Számos olyan beteg van, akiknél az ok nem magyarázható (idiopátiás eventráció). Ennek a patológiának a pontos előfordulása nem ismert, és valószínűleg az alulfelismerésnek tulajdonítható.

a műtéti javításról szóló első jelentést Morrison tette közzé 1923-ban . Azóta számos sorozat jelent meg, amelyek a diafragmatikus plikáció különböző technikáit és eredményeit írják le. Ezzel a technikával az izom a maximális inspiráció helyzetében van rögzítve, csökkentve a szellőztető munkát. Ez különösen fontos krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedő betegeknél, mivel nagyobb teret teremt ezeknek a hiperbővített tüdőknek .

felnőtteknél az egyoldalú diafragmatikus bénulás esetén azonban ritkán végeznek műtéti kezelést. A diafragma plikációjának szélesebb körű használatának akadályai közé tartozik a tünetek egyoldalú diafragmatikus bénulásnak való tulajdonításának hiánya, a plikáció lehetséges előnyeivel kapcsolatos bizonytalanság és a thoracotomia vélt szükségessége . Ebben a munkában 20 olyan beteggel kapcsolatos tapasztalatunkat ismertetjük, akiknél egyoldalú, nem malignus diafragmatikus eventráció volt, az elemzést a tüneti állapotra összpontosítva, különös tekintettel a dyspnoe mértékére, valamint a tüdőfunkció hosszú távú nyomon követés során.

2 betegek és módszerek

2.1 populáció

1988 áprilisa és 2007 februárja között 20 egymást követő beteg, 12 (60%) férfi, átlagéletkora 56,3 (15,6) év (tartomány: 74-13 év), diafragmatikus kiegyenlítés céljából műtéti kezelésen esett át. Mivel a legtöbb betegnél legalább 1 évig volt az eventráció, a spontán gyógyulás esélye kicsi volt, ami a tünetekkel együtt a műtéti kezelés indikációja volt.

ebbe a vizsgálatba való felvételhez a betegeket retrospektív módon azonosították a műtéti jelentések áttekintésével. A következő adatokat prospektív módon regisztrálták a klinikai nyilvántartásokban: életkor, nem, klinikai kórtörténet, etiológia, tünetek, a betegség oldala (helye), a spirometria értékei (vitális kapacitás és 1-s kényszerített kilégzési térfogat) ülő helyzetben, operatív eredmények és eljárások, a mellkas elvezetésének időtartama, peri – és posztoperatív szövődmények és a kórházi tartózkodás időtartama. A korábbi roentgenogramokat felülvizsgálták, ha rendelkezésre állnak. A mellkasi és felső hasi számítógépes tomográfiai (CT) vizsgálatokat mindig elvégezték. Számos betegnél mágneses rezonancia képalkotást (MRI) is elrendeltek a beutaló orvos a kórházi kezelés előtt.

2.1.1 etiológia és társult patológia

minden malignus diafragmatikus paralízisben/eseményben szenvedő beteget kizártak a vizsgálatból. Az anamnézis alapos elemzése és az összes beteg fizikális vizsgálata után a traumát 13 betegnél (65%) azonosították a diafragmatikus egyenletesség egyetlen objektív okaként. Egy 13 éves beteg eventrációja egyértelműen veleszületett eredetű volt. A fennmaradó hatot idiopátiásnak minősítették (1.táblázat). Az etiológiai vizsgálatot a klinikus asszisztens végezte el, majd a pneumológus és a mellkasi sebész elé terjesztette.

obstruktív krónikus tüdőbetegséget és artériás hipertóniát a vizsgálati csoport felében (10 beteg) azonosítottak. Három betegnél diagnosztizáltak Diabetes mellitust,egy betegnél pedig koszorúér-betegséget. Öt betegnél (25%) nem volt társult patológia.

2.1.2 A

vitális kapacitást (VC) és az 1-s kényszerített kilégzési térfogatot (FEV1) minden betegnél ülő helyzetben, műtét előtt és utánkövetéskor mérték az Európai légzőszervi Társaság (ERS) irányelveinek megfelelően, és az előre jelzett értékek százalékában fejezték ki.

2.1.3 dyspnoe index

a dyspnoe értékelését a Medical Research Council/American Thoracic Society (MRC/ATS) osztályozási rendszer , amely korrelál a beteg funkcionális károsodása a dyspnoe kiváltásához szükséges feladat nagyságával (2.táblázat).

2.2 sebészeti beavatkozás

a műtétet általános érzéstelenítésben végezték, egylumenes intubációval és korlátozott postero-laterális thoracotomiával a hetedik vagy nyolcadik interkostális térben (ábra. 1 ). A mellüreget és annak szerkezetét (tüdő, mediastinum és frenikus ideg) gondosan megvizsgálták, hogy kizárják a nem várt patológiát. A membránt ezután több sorban (általában négy-öt) rakták, amíg megtanult és Szilárd lett, Polipropilén u-öltésekkel, amelyeket Teflon zálogokkal támasztottak alá, hogy megakadályozzák a szövet átvágását. Általában az első sor a frenikus központ hátsó részénél kezdődik, és sugárirányban fut. Ezután más varrórétegeket használnak a rövidítés szükség szerinti befejezéséhez (ábra. 2 ).

a redundáns szöveteket futó varratok alkalmazásával mind a plikatúra elülső, mind hátsó részén ellapítottuk. Rendkívüli gondossággal jártunk el, hogy elkerüljük a hasi zsigerek sérülését a varratokkal. Egyetlen bordaközi lefolyó maradt a helyén, és a thoracotomiát rétegenként lezárták. A fájdalomcsillapítást dorsalis / lombar epidurális fájdalomcsillapítással sikerült elérni 24-48 órán keresztül, vagy interkostális blokáddal 7,5% ropivakain alkalmazásával. Minden beteget extubáltunk a műtőben közvetlenül az eljárás befejezése után.

2.3 követés

a betegeket telefonon kerestük meg, és meghívtuk őket konzultációra intézményünkbe, ahol a dyspnoe pontszám gondos értékelését végezték, krónikus fájdalmat vagy annak megfelelőjét értékelték, és spirometriát végeztek. Mivel néhány beteg nem tudott részt venni ezen a konzultáción, az interjút telefonon végezték, a spirometriát pedig a beteg asszisztensétől kérték. Minden beteget számba vettünk.

2.4 Statisztikai analízis

a folyamatos adatok átlagban vannak kifejezve. A VC és a FEV1 értékeket az életkorra, nemre és testfelületre előre jelzett százalékban fejezik ki. A követési adatokat összehasonlítottuk a preoperatív értékekkel a Wilcoxon signed-rank teszt segítségével.

3 eredmények

3.1 kórházi mortalitás és morbiditás

a kórházban vagy az eljárást követő 30 napon belül nem történt haláleset. Az átlagos kórházi tartózkodás 6,5 6,3 nap (tartomány: 5-10 nap) volt, medián 6 nap, a vízelvezetési idő pedig 3,1 1,4 nap (tartomány: 2-7 nap). A hosszabb vízelvezetési idővel rendelkező betegnek emphysematosus tüdeje és hosszan tartó levegőszivárgása volt. A betegek többségének 2 vagy 3 napig volt a lefolyója.

egy betegnek nosocomialis lobar tüdőgyulladása volt, amely hosszan tartó oxigénterápiát igényelt. Sikeresen kezelték antibiotikumokkal, és mentesek voltak a légzőszervi tünetektől a mentesítés idején. A gyógyszeres kezeléssel kapcsolatos néhány hányinger kivételével nem voltak gyomor-bélrendszeri szövődmények. Szinte minden beteg szorító érzést/enyhe fájdalmat tapasztalt az alsó mellkas/felső hasi területen az eljárást követően, amely fájdalomcsillapítókkal enyhült.

3, 2 követés

a követés átlagosan 59, 6 65, 1 hónapig tartott (tartomány: 4-206 hónap). Tizenkilenc beteg követési ideje 12 hónapnál hosszabb volt. Három késői haláleset volt (egy hirtelen, egy stroke és egy traumás); a 17 túlélő közül nyolc (47%) tünetmentes. Két krónikus fájdalomban szenvedő beteg van, egy másik pedig paraesthesia a heg területén. A többieknek különböző fokú dyspnoe van, amint azt az alábbiakban tárgyaljuk.

két beteget mutattak be, 75 és 117 hónappal a műtét után, és a mellkasröntgenen az eventráció kiújult. Az első beteg éjszakai oxigénterápiát igényel, krónikus fájdalom kezelésére van szükség, dyspnoe 3. fokozatú. Nem volt hajlandó újra műtéten átesni. A második betegnél ugyanaz volt a dyspnoe pontszám, mint a műtét előtt, plusz az étkezés utáni teltségérzet. A nyomon követés során azonosították, azóta újra megműtötték, azóta tünetmentes.

3.3 dyspnoe pontszám

az MRC/ATS osztályozási rendszer (2.táblázat) szerint egy betegnél nem volt dyspnoe a műtét előtt. Hét betegnél 3-as és hét 2-es fokozatú dyspnoe volt. A fennmaradó öt betegnek légszomja volt, amikor a szintre sietett, vagy egy enyhe dombon sétált. A hosszú távú követés során a dyspnoe súlyossága 1 ponttal javult 10 betegnél, 2 ponttal kettőnél, 3 ponttal kettőnél, és változatlan maradt egy másik kettőnél. Egy betegnél 3 pontot romlott. Az átlagos dyspnoe pontszám 2,06 0,97 volt a műtét előtt és 1,06 6,14 a műtét után (p = 0,007; 3.táblázat).

3.4 spirometria

a spirometria eredményeit a 3 .és 4. táblázat foglalja össze. Bár a VC és a FEV1 átlagértékek magasabbak voltak a műtét után, a nem parametrikus Wilcoxon aláírt rank teszt nem szignifikáns eredményt mutatott (p > 0,05), valószínűleg a minta kis mérete miatt.

4 megbeszélés

a membrán atrófiája, elvékonyodott fala és progresszív feszülése a diafragmatikus egyenletesség fő jellemzői. Az újszülöttek általában akut légzési elégtelenséggel rendelkeznek, de felnőttkorban a leggyakoribb tünetek a dyspnoe és a mellkasi fájdalom. Simansky et al., 2002-ben arról számolt be, hogy a műtét indikációja minden gyermek esetében a lélegeztető támogatástól való elválasztás elmulasztása volt, míg a felnőtt csoportban a műtét indikációi a lélegeztetőgép-függőség (n = 4) és a tüneti dyspnoe (n = 7) voltak . Korábban, Graham et al. szintén jelezte a légszomjat, mint a diafragmatikus bénulás fő tüneti jellemzőjét .

bár a diafragmatikus kiegyenlítés és a paralízis két különböző entitás, a tüneti következmények és a terápiás eljárások nagyon hasonlóak, és a két betegcsoport meglehetősen analóg. DeVries et al. világosan állapítsa meg, hogy a frenikus idegkárosodás – krónikus diafragmatikus bénulást vált ki – egyenletességhez vezet . A hemidiaphragm bénulása jelentős változásokat okozhat a légzési fiziológiában. Ezek közé tartozik az atelectasis és a szellőzés-perfúziós eltérés, a pulmonalis spirometria romlása, a pulmonalis véráramlás preferenciális újraelosztása az ellenoldali tüdőbe, a mobil mediastinum eltolódása az ellenoldali oldalra és az érintett hemidiaphragm Paradox mozgása . Gyakorlati célokra a legtöbb esetben ezeknek az entitásoknak a megkülönböztetése korlátozott értékű. Ezeknek az entitásoknak a patofiziológiája egyenértékű, ezért lehetséges a betegek mindkét csoportjának összehasonlítása a tünetek, a terápia és az eredmények tekintetében.

a diafragmatikus plikáció egy standard, jól leírt technika a diafragmatikus egyenletesség kezelésére, de csak korlátozott számú jelentést tettek közzé, a legtöbb kis sorozattal és rövid nyomon követéssel. Higgs et al. leírt egy csoport 19 betegek hosszú távú nyomon követése 15 és Versteegh et al. 22 betegről számoltak be, akiknek nyomon követése 17-ben történt . Mindkettő egyértelműen bizonyította, hogy a fő és valószínűleg legfontosabb eredmény a szubjektív tünetek jelentős és tartós javulása. Tudomásunk szerint ezek a legnagyobb sorozatok, amelyek hosszú nyomon követéssel jelentek meg. Ebben a munkában 20 beteg hosszú távú nyomon követését írjuk le, legfeljebb 17 évig. A betegek többsége a műtét előtt jelentősen csökkentette napi tevékenységét, és három kivételével mindegyik javította fizikai állapotát. Az egyik beteg a COPD súlyosbodására utalt, az egyiknél megismétlődött az eventáció (valószínű technikai hiba), a harmadik pedig tartós rokkantsági fájdalomra panaszkodott.

Higgs et al. és Versteegh et al. statisztikailag szignifikáns különbségeket mutattak ki a VC és a FEV1 preoperatív és posztoperatív értékei között. Betegeink hasonló javulást értek el, bár statisztikai szignifikanciát nem tudtunk bizonyítani, valószínűleg az elemzett betegek kis számának tulajdonítható. Ezenkívül egy ilyen súlyos tüneti betegség esetén alacsonyabb értékekre kell számítani, mint előre jelezték, műtét előtt, tehát nagyobb különbséggel a posztoperatív értékekhez képest. Mindenesetre értékeink a legtöbb más műtéti csoport által jelentett tartományon belül vannak (65-70% a megjósolt, műtét előtt, 70-79% a megjósolt, műtét után).

a közelmúltban a diafragmatikus plikációt minimálisan invazív technikákkal is elvégezték, akár laparoszkópos, akár torakoszkópos . A technika használatáról közzétett cikkek többsége esettanulmányokra vagy kis sorozatokra vonatkozik, kivéve azt, amelyet Freeman tett közzé et al. amely 22 betegről számol be. Sorozatunk 20 évvel ezelőtt nyúlik vissza, amikor a torakoszkópos technikákat még nem használták széles körben, ezért ebben a cikkben leírjuk a klasszikus megközelítést. Meggyőződésünk, hogy a membránt a lehető legszűkebbé kell tenni, ami video-támogatott technikával nem lehetséges a teljes tapintható visszacsatolás hiánya miatt. A hasi zsigerek ilyen vékony membránon keresztüli károsodásának kockázata fennáll, kevésbé invazív megközelítéssel valószínűleg nagyobb. A teljes emelt diafragmatikus kupula vizsgálata meglehetősen nehéz lehet. Mindenesetre a thoracotomia utáni fájdalom gyakorisága és intenzitása nem tűnik nagyon eltérőnek . Nyilvánvaló, hogy a mai napig nincsenek fej-fej összehasonlítások, és a válasz erre a dilemmára csak további tanulmányokkal fog jönni.

összefoglalva, ez a munka azt mutatja, hogy az egyoldalú, nem rosszindulatú eventáció miatt krónikus dyspnoeában szenvedő felnőtt betegek jelentősen részesülnek a diafragmatikus plikatúrából. Kimutattuk, hogy jelentős és tartós klinikai javulás tapasztalható ebben a betegcsoportban, a műtéti korrekció után visszatér a normális életbe. A szubjektív értékelés a műtéti indikáció megállapítása és az eljárás klinikai eredményeinek megállapítása érdekében sokkal értékesebb volt, mint a spirometriai vizsgálatok objektív adatai.

a függelék

konferencia beszélgetés

Dr. S. Elia (Róma, Olaszország): azt mondta, hogy volt egy hirtelen halál. Mi volt az oka?

Dr. Calvinho: nem, nem mondhatom, hogy hirtelen halál volt. A nyomon követés során, majdnem 6 évvel a műtét után. Otthon volt, csak nem ébredt fel.

Dr. Elia: tehát jóval a beavatkozás után történt.

Dr. Calvinho: Igen, 6 évvel az eljárás után.

Dr Elia: Hogyan kezelte azt a három beteget, akik nem voltak jól? Újra megnyitottad őket?

Dr. Calvinho: nem. Az egyiknek súlyosbodó COPD-je volt, tehát nem volt műtéti beteg. A másikban ki kellett cserélnünk a membránt egy Marlex hálóra, mert a membránt csak a csomók tépték le. Valószínűleg technikai hiba volt. Az utolsó beteget az intézményünk fájdalomklinikáján követik, és jobban van.