積極的な歯周炎の管理

歯周病は、歯の支持構造に影響を与える多くの病状の包括的な用語です。 歯周炎は、さらに放射線、実験室および臨床的特徴に基づいて三つの広範なクラスにサブカテゴリ化することができます: 慢性歯周炎、積極的な歯周炎、および全身状態による歯周炎。そのため、病気の診断と管理を改善するためには、このタイプの歯周炎のより良い理解が必要です。2

積極的な歯周炎は、1999年の国際歯周病分類ワークショップによって三つの主要な特徴に応じて定義されました: 歯周病に寄与するかもしれない全身の条件の不在、臨床付属品および歯槽骨の急速な損失、および病気にかかった個人の家族性の集合。3糖尿病および心血管疾患のようないくつかの全身の条件は敏感な患者のperiodontitisの開発で、関係しました。 この結論は主に症例報告から引き出されており、制御された臨床研究ではないため、関連の正確な性質はまだ決定されていない。 これらの全身状態の最も重要な効果は、宿主免疫応答の変化であると考えられている。4

積極的な歯周炎では、愛着喪失は、より一般的な変種である慢性歯周炎よりもはるかに速い速度で起こる。 破壊の経過は急速に起こるため、疾患の開始を推定するためには、歴史的、放射線的および臨床的データの評価が必要である。 何人かの臨床医は比較的若い患者の大きい付属品の損失が自動的に急速な病気の進行を示すことを主張する。 しかし、進行速度が遅い場合でも、口腔衛生不良の長い病歴を有する歯周炎感受性の患者では、重度の愛着喪失が見られる。 したがって、歯周炎の異なるサブタイプを区別するために、年齢のみを主要な特徴として使用することは不適切であると考えられた。5

圧倒的な証拠は、遺伝的要因が歯周病に対する宿主の感受性に役割を果たすことを示唆している。 Vieiraら6は、このような形質の家族性凝集を評価するために歯周疾患の臨床パラメータを分析した。 この研究では、年齢、性別、人種、口腔衛生習慣などの交絡因子を調整した後でさえも、歯垢測定値の家族性凝集があることが判明しました。 歯周病の他の指標も比較したが，プラーク指数は最大の家族性一致を示した。6

積極的な歯周炎の患者では、プラーク沈着の量はしばしば組織破壊の重症度と矛盾する。 ほとんどの場合、歯肉は臨床的に健康であり、炎症の徴候はなく、結石沈着物は最小限である。 しかし、一部の患者ではプラークおよび結石沈着物が見られ、進行した疾患の場合には臨床的炎症が存在する。7

歯周の健康を維持するためには、適切に機能する好中球が必要である。 これは、重度の歯周病に関連する多数の遺伝的好中球欠損によって証明される。 これらには、Ｋｏｓｔｍａｎｎ症候群、Ｃｈｅｄｉａｋ−Ｈｉｇｈｉ症候群、Ｐａｐｉｌｌｏｎ−Ｌｅｆｅｖｒｅ症候群、α−１抗トリプシン欠乏症、白血球接着欠乏症および肉芽腫性疾患が含まれるが、これらに限定されない。 好中球機能異常者の歯周病発症機序は非効果的な走化性と食作用であると考えられた。 コンセンサスは、プロテインキナーゼCなどの特定の酵素の慢性的な活性化、およびジアシルグリセロールキナーゼなどの他の酵素のダウンレギュレーションは、走化性および食作用、および最終的には抗菌活性を低下させることである。8

免疫メディエーターは、いくつかの口腔疾患、その中の歯周病の病因において役割を果たす。 歯周病の発症には、病原体および感受性宿主の存在が必要である。 歯肉下バイオフィルムに存在する連続的な微生物の挑戦を処理するために、免疫系は、防御機構としてマクロファージとして知られている特殊な細胞を活性化する。 微生物の挑戦が免疫系を圧倒するとき、悪化した組織破壊が結果として生じる。9

ローカライズ対一般化

積極的な歯周炎は、ローカライズされた一般化された形態に分類されます。 局所化された形態は、永久切歯および第一大臼歯に大きく影響する。 一般化された形態は、主に永久歯列に影響を与える（図1）。 論争は、2つの異なるエンティティであるかどうか、またはそれらが同じ病気の2つの形態であるかどうかについて存在する。10証拠は、いくつかのケースでは、限局性疾患は、患者の年齢として一般化された形態に進行するが、他のケースでは、両方の疾患の特徴は、同じ個体に流行しているという概念を支持している。

逆に、ある研究では、限局性の積極的な歯周炎（LAP）を有する個人が治療によく反応したのに対し、一般化された積極的な歯周炎（GAP）を有する患者は、治療にもかか11若い人口（年齢15から30）の歯周病を調査した多くの著者は臨床歯周の特徴を指摘し、このグループの他の人口統計データはより古い個人の歯周破壊の特 実際には、歯周病のアメリカアカデミーによって採用された1989年の分類システムは、主に発症の年齢と進行率に基づいていました。 歯周炎の徴候を有する若年者は若年性歯周炎を有すると考えられ，組織破壊の急速な速度を有する患者は急速に進行性歯周炎と診断された。

このシステムは多くの批判を生み出したので、新しい分類システムが登場しました。 Highfield12は、歯周病の分類のための基準の均一なセットを確立することの難しさは、臨床提示の異質性と臨床提示の違いの真の性質の理解の欠如にある 例えば、多くの研究は、LAPが11と13の年齢の間に発生する傾向があるという概念を支持しています。 しかし、検出時に見られる歯周破壊の量に基づいて、疾患プロセスが早期に開始されたと仮定される。13さらに、LAPは、前者が明確な微生物病因—Aggregatibacter actinomycetemcomitans（Aa）を有するという点でGAPとは異なる。 この微生物は、1975年に歯周病原菌として最初に同定された。 それ以来、ほとんどの断面研究では、青年期の歯周病と関連していることが示されています。

Fineら14は、攻撃的な病気の主要な指標であるAaを保有することが骨の損失につながるかどうかを判断するために年間96人の学生を追跡しました。 著者らは、Aa陽性の36人のうち、最初は健康な子供が1年間のフォローアップで骨の損失を有することが判明したことに留意した。 彼らは、Aaは骨損失と関連しているが、Aaを有するすべての被験者が歯周病を発症するわけではないと結論づけた。14より最近の研究では、Aa、Porphyromonas gingivalis（Pg）、およびTannerella forsythia（Tf）を含む多くの歯周病原菌に対する血清IgG応答の間の関連を調べた。 各象限の最も深いポケットのみを調べたが、gapとLAPの間に微生物レベルに差は見られなかった。 著者らは、GAP被験者では、Pg、TfおよびAaのレベルは臨床パラメータと相関していたが、血清IgGとは相関していなかったことを示した。 いずれの変数もＬＡＰの疾患重症度と相関しなかった。 さらに，ＧＡＰおよびＬＡＰ患者の間でＰ ＧおよびＡ ａに対する血清反応に差はなかった。 ＴＦに対する高い抗体力価はＧＡＰ患者の三分の一以上で認められたが，ＬＡＰ患者では検出できなかった。15

積極的な歯周炎の管理

歴史的に、積極的な歯周炎の患者は悪い転帰を経験しており、根治的治療がしばしば実施されていた。 しかし、より最近では、外科的および非外科的歯周療法の有効性が実証されている。 フェーズIは、歯周治療の最初のステップであり、その目標は、歯周病に寄与する要因だけでなく、微生物負荷を有意に減少または排除することである。 これらには、微積分を除去するための歯肉上および歯肉下の計装、食物衝突領域の治療、およびう蝕病変の修復が含まれるが、これらに限定されない。 一部の著者は、疾患がその初期段階にある場合、非外科的療法だけで十分であり得ると主張する。 Bouzianeら16は、治療後三ヶ月、半年および五年の間隔で非外科的療法で治療されたGAP患者の臨床および放射線学的転帰を見ました。 著者らは、この治療は、疾患進行の終結、炎症の解消、ポケット深さの減少、および他の良好な臨床転帰をもたらしたと結論づけた。16

積極的な歯周炎の管理は、効果的な疾患管理のための標準化されたプロトコルの欠如のために臨床医にとって課題のままである。 例えば、攻撃的な歯周炎の患者のサブセットは耐久性がある歯周病原菌による歯周破壊を表わし続けるかもしれません。 これらの患者は、しばしば補助的な局所および全身化学療法療法を必要とする。 抗生物質の他のクラスはまた有効であると証明しているが、典型的な全身の抗生の養生法はamoxicillinおよびmetronidazoleを含んでいました。 研究者の1つのグループは、GAPの治療における補助モキシフロキサシンの有効性を評価した。 彼らは、プラセボによるスケーリングおよび根のプレーニングと比較した場合、補助モキシフロキサシン療法は、プロービング、ポケット深さおよび臨床的付着性の増加において出血の有意に大きな改善を達成したと結論した。17

抗生物質は、しかし、このような有害な全身効果やアレルギー反応など、いくつかの欠点を提示します。 あるいは、Moreira et al18は、従来の計装および抗菌療法の新規補助である抗菌光力学療法を記述する。 この処置の原則は光増感剤および低強度のレーザ光源の使用によって微生物細胞の除去に頼ります。 対照的な無作為化二重盲検試験の後、著者らは、スケーリングとルートプレーニングは、抗菌光力学療法と組み合わせて、90日間のフォローアップでスケーリングとルートプレーニング単独よりもポケットの深さを減少させるのにより効果的であると結論付けました。18

歯周療法のフェーズIIは、歯の予後（またはその置換）を改善し、審美性を高めることを意図した外科的処置を含む。 これは、限定されるものではないが、歯肉切除術および骨切除のような切除術および移植片を有する再生フラップを含む、多数の外科的選択肢を介して達成される。 これらの手順は、疾患を治療することを意味するものではなく、むしろ、粘膜および歯肉組織の治癒を助長する環境を提供することを意味する。 このように、歯周手術は、多くの場合、非炎症組織上および歯周ポケットが存在しない場合に行われます。 最近，歯周手術のためにレーザーなどの多くの新しい技術が提案されている。 これらの新技術の有効性を実証するためには、より多くの研究が必要ですが、ほとんどの目的は、メス、キュレット、電気焼灼装置および他の確立された外科用器具の使用を置き換えることです。19

症例報告

以下の症例報告は、歯周治療の前後にLAPおよびGAPを有する患者の例を提供する。

限局性の積極的な歯周炎

限局性の積極的な中等度の歯周炎を呈した14歳の少女（図2および図3）。 患者は嫌気性歯肉下歯周病原菌の溝状サンプルコレクションを得るために微生物試験を受けた。 結果の分析の後、彼女はアモキシシリンとメトロニダゾールの抗生物質レジメン、およびスケーリングとルートプレーニングの四つの象限を処方されました。 二年後に収集されたデータは、患者が歯周安定したままであることを示している（図4および図5）。 しかし，プロービング，プロービング深さおよび臨床付着レベルでの出血レベルの増加は，残留軽度の限局性歯周病の存在を示した。

治療後二年間のフォローアップ微生物検査では、細菌学的分析は、疾患のリスクの増加を明らかにしたが、スペクトルが変化し、微生物帯下細菌叢の この場合、疾患のリスクおよび歯周炎の好みが高いままであるため、患者は近い間隔（二から三ヶ月）で維持される。 推奨される口腔衛生は積極的で活発であり、抗菌性の毎日のmouthrinse、最大間洗浄、および口腔洗浄器および電動歯ブラシの使用を含むことができる。

一般化された積極的な歯周炎

一般化された重度の積極的な歯周炎を提示した32歳の男性。 彼は複数の膿瘍、深いプロービング深さ、目に見える炎症、球根状乳頭および歯の病理学的移動を伴うプロービング時の出血を有していた。 これらの症状は急性疾患を示し、緊急の治療が必要であった（図6から図9）。 糖尿病は除外された。 診断後，患者はスケーリングと根プレーニングと補助化学療法の四つの象限で保存的に治療された。 長期予後は重度で一般化された愛着喪失のために不良であるが、短期的な目標は可能な限り歯列を維持することである。 患者は最初の処置の後の1年3か月の歯周の維持間隔に残り、積極的な抗菌口腔衛生の養生法を規定されました（図10）。

結論

歯周病の最も一般的でない形態として、積極的な歯周炎も最も理解されていません。 さらに質の高い研究が最も効果的な治療法に関するエビデンスを提供するまで、臨床医は積極的な歯周炎の臨床徴候を特定することに警戒しなければならないので、可能な限り疾患プロセスの早い段階で様々な戦略を実施することができる。

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歯科における決定から。 2016年2月（09）：46-49。