Abstract
目的:Diaphragmatic eventrationは、単純な外科的矯正技術–横隔膜のplicationを有する比較的珍しいエンティティである。 この研究は、この技術の臨床的および換気的影響を評価することを目的としています。 材料: 1988年から2007年にかけて、20人の患者（12人）に対して、後側方アプローチを用いた横隔膜式eventrationと放射状plicationによる矯正を行った。 研究された患者の平均年齢は56.3±15.6歳（範囲：13-74歳）であった。 外傷性の原因は13人の患者で識別されました;一人の患者に先天的な原因があり、残りは特発性の起源でした。 慢性閉塞性肺疾患と動脈性高血圧は研究グループの半分に存在し、糖尿病は三人の患者に存在した。 呼吸困難は患者の75％で最も一般的な苦情であり、胸痛は25％に存在していた。 1秒（FEV1）と生命容量（VC）の平均強制呼気量は、それぞれ予測値の66.2±15.3％と70.4±16％であった。 手術死亡率はなかった。 中等度／重度の痛みを有する患者および肺炎を有する別の患者を除いて、他の重要な周術期合併症はなかった。 平均排水時間は3.3±1.6日（範囲：2-7日）であった。 入院時間は6.2±1.6日（5-10日）であった。 フォローアップは59.6±55の平均のために、完了しました。1ヶ月（4-206ヶ月）。 三つの後期死亡（一つの突然、一つの脳卒中と一つの外傷）がありました。 17人の生存者（47％）のうち8人は無症候性である。 MRC/ATSグレーディングシステムによると、呼吸困難スコアは術前に2.06±0.97、術後に1.06±1.14であった（p=0.007）。 フォローアップでは、FEV1は76.1±20.1％であり、VCは78.4±17.3％であった（p>0.1）。 二つの患者は慢性とう痛を有していた。 結論:ダイヤフラムのPlicationは安全で、有効なプロシージャです。 ほとんどの患者はFEV1およびVCの強化の重要な臨床改善を経験しました。 慢性の外科苦痛はまだ古典的なアプローチの潜在的な問題に残る。
1はじめに
横隔膜のeventrationは、連続性の欠陥のないhemidiaphragmの永久的な上昇として定義されます。 筋肉の挿入は正常であり、正常な開口部は密閉されており、胸膜層または腹膜層の中断はない。 Eventrationは通常新生の厳しいcardiorespiratory徴候と示す同側の肺の二次形成不全のために横隔膜の大きい一方的な上昇を用いる生来の起源、であるかもしれません。
高齢の小児および成人で発生するイベントは、通常は呼吸困難を伴う横隔膜葉の麻痺によって引き起こされると考えられている。 消化器症状は、腹部内臓の脱臼のために存在する可能性があります。 長期にわたる横隔膜麻痺が肺動脈瘤につながると考えられるが、この仮定を立証する証拠はない。 悪性腫瘍、外傷、感染症、頚椎症および医原性（縦隔/心臓の手術）および神経筋障害がこの状態の最も一般的な原因である。 原因を説明できない患者が多数いる（特発性イベント）。 この病理の正確な発生率は知られておらず、おそらく認識不足に起因する可能性があります。外科的修復の最初の報告は1923年にMorrisonによって出版されました。
それ以来、さまざまな技術とダイヤフラムのplicationの結果を記述するいくつかのシリーズが出版されました。 この技術では、筋肉は最大吸気の位置に固定され、換気作業が減少する。 これは、慢性閉塞性肺疾患を有する患者において特に重要であり、それはこれらの過膨張肺に大きな空間を作成するためである。
しかし、成人の片側横隔膜麻痺に対して外科的治療はまれである。 横隔膜のplicationのより広い使用への障壁は、片側横隔膜麻痺への症状の帰属の欠如、plicationの潜在的な利点についての不確実性および開胸のための知覚された必 この作業では、我々は、特に呼吸困難の程度に関して、症候性の状態に分析に焦点を当て、長期的なフォローアップ中に肺機能に、片側非悪性横隔膜eventrationを持っていた20人の患者との我々の経験について説明します。
2患者および方法
2。1人口
1988年から2007年の間に、20人の連続した患者、12人（60％）の男性、平均年齢56.3±15.6歳（範囲：74-13歳）の間に、横隔膜イベントの外科的治療を受けた。 ほとんどの患者は少なくとも1年間のイベントを持っていたので、自発的な回復の機会は小さく、症状と組み合わせて外科的治療の適応であった。
この研究に含めるために、患者は外科的報告を参照することによって遡及的に同定された。 臨床記録には、年齢、性別、臨床歴、病因、症状、疾患の側（場所）、座位における肺活量（生命容量および1-s強制呼気量）の値、手術所見および手順、胸部ドレナージの持続時間、周および術後合併症および入院期間のデータが前向きに登録されていた。 利用可能であれば，以前のｘ線写真をレビューした。 胸部および上腹部ｃ ｔスキャンを常に行った。 何人かの患者にまた入院前に参照の医者によって発注される磁気共鳴イメージ投射(MRI)がありました。
2.1.1病因および関連病理
悪性横隔膜麻痺/イベントを有するすべての患者は、研究から除外された。 すべての患者の覚醒と身体検査の慎重な分析の後、外傷は13人の患者（65％）における横隔膜イベントの唯一の客観的な原因として同定された。 13歳の患者は、明らかに先天性の起源であったイベントを持っていた。 残りの６つは特発性に分類された（表１）。 病因学的評価は、助手の臨床医によって行われ、肺専門医および胸部外科医によって決定のために提示された。
患者データ。
患者データ。
閉塞性慢性肺疾患および動脈性高血圧は、研究グループの半分（10人の患者）で同定された。 糖尿病は三つの患者で診断され，一つの患者は冠状動脈疾患を有していた。 五人の患者（25％）は、関連する病理を持っていませんでした。2.1.
2.1.2肺機能検査
生命容量（VC）と1-s強制呼気量（FEV1）は、欧州呼吸器学会（Γ）のガイドラインに従って、術前およびフォローアップ時に、座位のすべての患者で測定され、予測値のパーセンテージとして表される。
2.1.3呼吸困難指数
呼吸困難の評価は、Medical Research Council/American Choracic Society（MRC/ATS）グレーディングシステムを用いて行われ、患者の機能障害と呼吸困難を呼び起こすために必要なタスクの大きさを相関させた（表2）。
mrc/atsグレーディング消化不良のシステム。
mrc/atsグレーディング消化不良のシステム。
2.2外科的処置
手術は、全身麻酔下で行われ、単一ルーメン挿管および第七または第八肋間腔を介して限定された後側開胸術を行った（図。 1 ). 胸腔およびその構造（肺、縦隔および横隔神経）を慎重に検査して、疑われない病理を除外した。 横隔膜はその後、組織を切断するのを防ぐためにテフロン樹脂で補強されたポリプロピレンUステッチを使用して、いくつかの列（通常は四から五）にプライシングされ、しっかりとしたものになった。 通常、最初の行は横隔膜中心の最も後部の部分から始まり、放射状に走ります。 次に、必要に応じて短縮を完了するために、他の縫合層が使用される（図１ ０Ａ）。 2 ).
6-7cmの筋肉を温存する開胸術。
6-7cmの筋肉を温存する開胸術。
縫合糸の最初の行。
縫合糸の最初の行。
冗長組織は、実行中の縫合糸を使用して、plicatureの前部および後部の両方を平坦化した。 縫合による腹部内臓の損傷を避けるために細心の注意を払った。 単一の肋間ドレーンを所定の位置に残し、開胸は層状に閉鎖された。 疼痛制御は、24-48時間の背側/ロンバル硬膜外鎮痛または7.5％ロピバカインを用いた肋間遮断によって達成された。 すべての患者は、手術の完了直後に手術室で抜管された。
2.3フォローアップ
患者は電話で連絡され、呼吸困難スコアの慎重な評価が行われ、慢性疼痛またはそれに相当する評価が行われ、肺活量測定が行われた私たちの施設で相談に来るように招待された。 一部の患者はこの相談に出席することができなかったので、インタビューは電話で行われ、肺活量測定は患者の助手の医師から勧誘された。 すべての患者が説明された。
2.4統計分析
連続データは、平均±標準偏差として表されます。 ＶＣおよびＦＥＶ１の値は、年齢および性別および体表面について予測される割合として表される。 フォローアップデータは、wilcoxon符号付きランクテストを使用して術前の値と比較しました。
3結果
3.1病院内死亡率および罹患率
病院内または処置後30日以内に死亡はなかった。 平均入院期間は6.5±1.3日（範囲：5-10日）であり、中央値は6日であり、排水時間は3.1±1.4日（範囲：2-7日）であった。 ドレナージ時間が長い患者は気腫性肺と長期の空気漏れを有していた。 ほとんどの患者は2または3日間ドレインを持っていた。
ある患者は、長期の酸素療法を必要とする院内小葉肺炎を有していた。 彼は抗生物質で正常に治療され、退院時に呼吸器症状がなかった。 投薬に関連するいくつかの悪心を除いて、胃腸合併症はなかった。 ほとんどすべての患者は、鎮痛薬で沈静化した手順に続いて、下胸部/上腹部に圧迫感/わずかな痛みを経験しました。
3.2フォローアップ
フォローアップは、平均59.6±55.1ヶ月（範囲：4-206ヶ月）のために完了しました。 十九人の患者は12ヶ月以上のフォローアップ期間を持っていた。 17人の生存者（47％）のうち8人が無症候性である。 慢性疼痛を有する二人の患者と瘢痕領域に知覚異常を有するもう一つの患者がある。 残りの部分は、以下で説明するように、異なる程度の呼吸困難を有する。
二人の患者は、フォローアップ胸部X線上のイベントの再発で、手術後75ヶ月と117ヶ月を提示しました。 最初の患者は夜間酸素療法を必要とし、慢性疼痛の治療を受けており、呼吸困難グレード3を有する。 彼は再び手術を受けることを拒否した。 第二の患者は、手術前と同じ呼吸困難スコアに加えて、食事後の満腹感を有していた。 彼はフォローアップで同定され、以来、再手術され、それ以来、彼は無症候性である。
3.3呼吸困難スコア
MRC/ATSグレーディングシステム（表2）によると、一人の患者は手術前に呼吸困難を有していなかった。 七人の患者は呼吸困難グレード3、七人のグレード2を持っていた。 残りの五人の患者は、レベルで急いでいるか、わずかな丘を歩いているときに息切れを持っていました。 長期フォローアップでは、呼吸困難のグレードは1人で10ポイント、2人で2ポイント、3ポイントで改善し、別の2人では変化しなかった。 それは一人の患者で3点を悪化させた。 平均呼吸困難スコアは術前2.06±0.97および術後1.06±1.14であった（p=0.007;表3）。
測定された呼吸値および呼吸困難の程度。
測定された呼吸値および呼吸困難の等級。
3.4肺活量測定
肺活量測定の結果を表3および4に要約する。 VCとFEV1の平均値は手術後に高かったが、ノンパラメトリックWilcoxon符号付きランクテストは、おそらくサンプルのサイズが小さいため、有意ではない結果（p>0.05）を示した。VCおよびFEV1の値は、予測の平均±標準偏差として表されます。
VCおよびFEV1の値は、予測の平均±標準偏差として表されます。
4ディスカッション
萎縮、薄くなった壁および横隔膜の進行性の膨張は、横隔膜イベントの主な特徴を表しています。 新生児は通常、急性呼吸不全を呈するが、成人期に最も一般的な症状は呼吸困難および胸痛である。 Simansky et al. 2002年に、すべての子供のための外科のための徴候が人工呼吸器の依存（n=4）および徴候の呼吸困難（n=7）だったが、換気サポートから離乳する失敗だったことを、報告した大人のグループの外科のための徴候は報告した。 以前、Graham et al. また、横隔膜麻痺の主な症状の特徴として息切れを示した。
横隔膜イベントと麻痺は二つの異なるエンティティですが、症状の結果と治療手順は非常に似ており、患者の二つのグループは非常に類似してい DeVries et al. 横隔神経損傷を誘発する慢性横隔膜麻痺がイベントにつながることを明確に述べている。 Hemidiaphragmのまひ状態は呼吸生理学の重要な変化を作り出すことができます。 これらには、無気肺および換気–灌流の不一致、肺肺活量測定の悪化、対側肺への肺血流の優先的再分配、対側への移動縦隔のシフトおよび罹患した半葉の逆説的な動きが含まれる。 実用的な目的のために、ほとんどの状況では、これらのエンティティの差別化は限られた価値があります。 これらの実体の病態生理学は同等であり、したがって、症候学、治療および転帰に関する両方の患者群間の比較が可能である。
Diaphragmatic plicationはdiaphragmatic eventrationを扱う標準的な、よく記述された技術であるが、出版されるレポートの限られた数だけがあり、小さいシリーズおよび短いフォローアップとほとん Higgs et al. 長期フォローアップを有する19人の患者のグループを15およびVersteegh et al. 22人の患者に報告され、17人のフォローアップが行われた。 両方とも、主な、そしておそらく最も重要な結果が主観的な症候学の有意で長期的な改善であることを明確に証明した。 私たちの知る限り、これらは長いフォローアップで出版された最大のシリーズです。 この研究では、最大17年の20人の患者の長期フォローアップについて説明します。 ほとんどの患者は術前に日常活動の重要な障害を有し，三つを除くすべてが身体状態を改善した。 一つの患者はＣＯＰＤの悪化と呼ばれ、一つはイベントの再発（可能性のある技術的障害）を有し、三つ目は持続的な無効化痛を訴えた。
Higgsらによる報告。 およびＶｅｒｓｔｅｅｇｈ ｅ ｔ ａ ｌ． VCとFEV1の術前と術後の値の間に統計的に有意な差を示した。 我々は統計的有意性を示すことができなかったが、我々の患者は、おそらく分析された患者の数が少ないことに起因する、同様の改善を達成した。 また、このような重度の症候性疾患では、術前に予測される値よりも低い値を期待すべきであり、したがって術後値との差が大きい。 いずれにしても、我々の値は、他のほとんどの外科群によって報告された範囲内である（予測の65-70％、術前、および予測の70-79％、術後）。
最近、横隔膜剥離術は、腹腔鏡または胸腔鏡のいずれかの低侵襲技術によっても行われている。 この技術の使用に関する出版された論文のほとんどは、Freemanらによって出版されたものを除いて、症例報告または小さなシリーズに関係しています。 22人の患者を報告しています 私たちのシリーズは、胸腔鏡技術がまだ広く使用されていなかった20年前のものであるため、この記事では古典的なアプローチについて説明します。 私たちは、完全な触覚フィードバックの欠如のために、ビデオ支援技術では不可能かもしれない、ダイヤフラムは可能な限りピンと張ったレンダリングされるべきであると強く信じています。 このような薄い横隔膜を介した腹部内臓の損傷の危険性が存在し、おそらくより侵襲性の低いアプローチでより大きい。 隆起した横隔膜全体を検査することは非常に困難な場合があります。 いずれにしても、開胸後の痛みの発生率および強度はあまり異なっていないようである。 明らかに、これまでに頭から頭への比較はなく、このジレンマへの答えはさらなる研究にのみ来るでしょう。
結論として、この研究は、片側性の非悪性イベントによる慢性呼吸困難を有する成人患者が、横隔膜性plicatureから有意に利益を得ることを示している。 我々は、外科的矯正後に正常な生活に戻るとともに、この群の患者において有意かつ長期的な臨床的改善があることを示した。 外科徴候を確立し、プロシージャの臨床結果を確認するために主観的な査定はspirometric調査からの客観的なデータより大いにより多くの価値でした。
欧州心臓胸部外科学会第22回年次総会、リスボン、ポルトガル、September14-17、2008で発表されました。
付録A
会議ディスカッション
S.Elia博士（イタリア、ローマ）：あなたは突然死があったと言いました。 それは何のためだったのですか？カルヴィーニョ博士:いいえ、突然の死とは言えません。 それは、手術から約6年後のフォローアップ中でした。 彼は家にいて、目を覚まさなかっただけです。
エリア博士:それは処置の後ずっと経っていた。カルヴィーニョ博士:はい、手術から6年後です。
ドクター・エリア
ドクター・エリア: うまくいかなかった三人の患者をどのように扱ったのですか？ 彼らを再開したのか?
カルヴィーニョ博士:いいえ。 一つはcopdを悪化させていたので、彼は手術患者ではありませんでした。 もう一つでは、ダイヤフラムが結び目によって引き裂かれたので、ダイヤフラムをMarlexネットに交換しなければなりませんでした。 それはおそらく技術的な失敗でした。 最後の患者は私たちの施設のペインクリニックで追跡されており、より良いことをしています。/div>/div>
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III
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