Abstrakt
Mål: Membranhendelsesrasjon er en relativt uvanlig enhet med en enkel kirurgisk korreksjonsteknikk-plicering av membranen. Denne studien tar sikte på å vurdere den kliniske og ventilatoriske effekten av denne teknikken. Materiale: Fra April 1988 til februar 2007 opererte vi på 20 pasienter (12 menn) med diafragmmatic eventration ved hjelp av postero-lateral tilnærming og korreksjon ved radial plication. Gjennomsnittsalderen for de undersøkte pasientene var 56,3 ± 15,6 år (variasjon: 13-74 år). En traumatisk årsak ble identifisert hos 13 pasienter; en pasient hadde en medfødt årsak og resten var av idiopatisk opprinnelse. Kronisk obstruktiv lungesykdom og arteriell hypertensjon var tilstede i halvparten av studiegruppen, mens diabetes mellitus var tilstede hos tre pasienter. Dyspnø var den vanligste klagen hos 75% av pasientene, og brystsmerter var tilstede hos 25%. Gjennomsnittlig forsert ekspirasjonsvolum i 1 s (FEV1) og vital kapasitet (VC) var henholdsvis 66,2 ± 15,3% og 70,4 ± 16% av de anslåtte verdiene. Resultater: det var ingen operativ dødelighet. Bortsett fra en pasient med moderat/alvorlig smerte og en annen som hadde lungebetennelse, var det ingen andre viktige perioperative komplikasjoner. Gjennomsnittlig dreneringstid var 3,3 ± 1,6 dager (område: 2-7 dager). Sykehusinnleggelsestiden var 6,2 ± 1,6 dager (5-10 dager). Oppfølgingen var fullført, for et gjennomsnitt på 59.6 ± 55.1 måneder (4-206 måneder). Det var tre sene dødsfall(en plutselig, ett slag og ett traumer). Åtte av de 17 overlevende (47%) er asymptomatiske. I HENHOLD TIL mrc/ATS-graderingssystemet var dyspnø-poengsummen 2,06 ± 0,97 preoperativt og 1,06 ± 1,14 postoperativt (p = 0,007). VED oppfølging var FEV1 76.1 ± 20.1% og VC var 78.4 ± 17.3% (p > 0.1). To pasienter hadde kroniske smerter. Konklusjon: Plikasjon av membranen er en sikker og effektiv prosedyre. De fleste pasientene opplevde signifikant klinisk forbedring med forbedring AV FEV1 og VC. Kronisk kirurgisk smerte er fortsatt et potensielt problem med den klassiske tilnærmingen.
1 Introduksjon
Diafragmatisk hendelsesrasjon er definert som en permanent forhøyning av et hemidiafragm uten kontinuitetsdefekter. De muskulære innleggene er normale, de normale åpningene er forseglet og det er ingen avbrudd av pleural eller peritoneal lag . Eventrasjonen kan være av medfødt opprinnelse, med en stor ensidig forhøyning av membranen på grunn av sekundær hypoplasi av den homolaterale lungen, som vanligvis presenterer alvorlige kardiorespiratoriske symptomer hos nyfødte.
Eventrasjon som oppstår hos eldre barn og voksne antas å være forårsaket av lammelse av et membranblad, normalt ledsaget av dyspnø. Gastrointestinale symptomer kan være tilstede på grunn av dislokasjon av abdominal viskose . Selv om det er tenkelig at langvarig membranparalyse fører til cor pulmonale, er det ingen bevis som underbygger denne antagelsen . Malignitet, traumer, infeksjon, cervikal spondylose og iatrogen (kirurgi på mediastinum/hjerte) og nevromuskulære lidelser er de vanligste årsakene til denne tilstanden. Det finnes en rekke pasienter hvor en årsak ikke kan forklares (idiopatisk eventrasjon). Den eksakte forekomsten av denne patologien er ikke kjent, og kan sannsynligvis tilskrives undergjenkjenning.Den første rapporten om en kirurgisk reparasjon ble utgitt Av Morrison i 1923 . Siden da ble flere serier publisert som beskriver ulike teknikker og resultater av membranplikasjon. Med denne teknikken er muskelen festet i posisjon med maksimal inspirasjon, og reduserer ventilasjonsarbeidet. Dette er spesielt viktig hos pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom, for det skaper en større plass til disse hyper-utvidede lungene .
imidlertid utføres kirurgisk behandling sjelden for ensidig membranparalyse hos voksne. Barrierer for bredere bruk av plication av membranen inkluderer mangel på attribusjon av symptomer til ensidig membranparalyse, usikkerhet om de potensielle fordelene ved plication og det oppfattede behovet for thorakotomi . I dette arbeidet beskriver vi vår erfaring med 20 pasienter som hadde ensidig ikke-malign membranhendelse, med fokus på symptomatisk status, spesielt med hensyn til graden av dyspnø, og på lungefunksjonen under en langtidsoppfølging.
2 Pasienter og metoder
2.1 Populasjon
mellom April 1988 og februar 2007 gjennomgikk 20 påfølgende pasienter, 12 (60%) menn, med en gjennomsnittsalder på 56,3 ± 15,6 år (variasjonsbredde: 74-13 år), kirurgisk behandling for membranhendelse. Siden de fleste pasientene hadde hendelsesrasjonen i minst 1 år, var sjansen for spontan utvinning liten, som i kombinasjon med symptomene var indikasjonen for kirurgisk behandling.
for inkludering i denne studien ble pasientene identifisert retrospektivt ved å konsultere kirurgiske rapporter. Følgende data ble registrert prospektivt i de kliniske journalene: alder, kjønn, klinisk historie, etiologi, symptomer, side (plassering) av sykdom, verdier av spirometri (vital kapasitet og 1-s forsert ekspiratorisk volum) i sitteposisjon, operative funn og prosedyrer, varighet av brystdrenering, peri – og postoperative komplikasjoner og varighet av sykehusopphold. Tidligere roentgenogrammer ble gjennomgått, hvis tilgjengelig. Thorax og øvre abdominale computertomografiske (CT) skanninger ble alltid gjort. Flere pasienter hadde også magnetisk resonans imaging (MRI) bestilt av henvisende lege før sykehusinnleggelse.
2.1.1 Etiologi og tilhørende patologi
alle pasienter med maligne diafragmatiske paralyser/hendelser ble ekskludert fra studien. Etter en grundig analyse av anamnese og fysisk undersøkelse av alle pasienter ble traumer identifisert som den eneste objektive årsaken til diafragmatisk hendelsesrasjon hos 13 pasienter (65%). En 13 år gammel pasient hadde en hendelsesrasjon som var tydelig av medfødt opprinnelse. De resterende seks ble klassifisert som idiopatisk (Tabell 1 ). Den etiologiske vurderingen ble utført av assistentklinikeren og presentert for avgjørelse av pneumologen og thoraxkirurgen.
Pasientdata.
Pasientdata.
Obstruktiv kronisk lungesykdom og arteriell hypertensjon ble identifisert i halvparten av studiegruppen (10 pasienter). Diabetes mellitus ble diagnostisert hos tre pasienter og en pasient hadde koronar sykdom. Fem pasienter (25%) hadde ingen assosiert patologi.
2.1.2 Lungefunksjonstester
Vitalkapasitet (VC) og 1-s forsert ekspiratorisk volum (FEV1) ble målt hos alle pasienter i sittende stilling, preoperativt og ved oppfølging, i henhold Til retningslinjene Fra EUROPEAN Respiratory Society (ERS), og er uttrykt som en prosentandel av de forventede verdiene.
2.1.3 Dyspnø index
Vurdering av dyspnø ble Gjort ved Hjelp Av Medical Research Council / American Thoracic Society (MRC/ATS) graderingssystem, som korrelerer pasientens funksjonsnedsettelse med omfanget av oppgaven som trengs for å fremkalle dyspnø (Tabell 2 ).
MRC / ATS-system for gradering av dyspnea.
MRC / ATS system for gradering av dyspnea.
2.2 Kirurgisk prosedyre
Kirurgi ble utført under generell anestesi, med single-lumen intubasjon og begrenset postero-lateral thorakotomi gjennom syvende eller åttende interkostalrom (Fig. 1 ). Thoracic hule og dets strukturer (lunge, mediastinum og phrenic nerve) ble nøye undersøkt for å utelukke enhver uoppdaget patologi. Membranen ble deretter plicert i flere rader (normalt fire til fem), til den ble undervist og fast, ved hjelp av polypropylen U-masker støttet med Teflon pledgets for å forhindre kutting gjennom vevet. Vanligvis starter den første raden på den bakre delen av phrenic sentrum og går i en radial måte. Deretter brukes andre suturlag for å fullføre forkortelsen etter behov (Fig. 2 ).
den 6-7 cm muskelsparende thorakotomi.
den 6-7 cm muskelsparende thorakotomi.
Første rader av suturer.
Første rader av suturer.Redundant vev ble flatet både fremre og bakre til plicaturen ved hjelp av løpende suturer. Ekstrem forsiktighet ble utøvd for å unngå å skade abdominal viskose med suturene. En enkelt intercostal drenering ble igjen på plass og thorakotomi ble lukket i lag. Smertekontroll ble oppnådd med dorsal / langobar epidural analgesi i 24-48 timer eller ved interkostal blokade ved bruk av 7,5% ropivakain. Alle pasientene ble extubert i operasjonssalen umiddelbart etter at prosedyren var fullført.
2.3 Oppfølging
Pasientene ble kontaktet telefonisk og invitert til å komme på konsultasjon ved vår institusjon der en nøye vurdering av dyspnø score ble gjort, kronisk smerte eller tilsvarende vurdert og spirometri ble utført. Da noen pasienter ikke var i stand til å delta i denne konsultasjonen, ble intervjuet utført telefonisk og spirometrien anmodet fra pasientens assisterende lege. Alle pasientene ble regnskapsført.
2.4 Statistisk analyse
Kontinuerlige data uttrykkes som gjennomsnittlig ± standardavvik. Verdiene FOR VC og FEV1 er uttrykt som en prosentvis forventet for alder og kjønn og kroppsoverflate. Oppfølgingsdata ble sammenlignet med preoperative verdier ved Hjelp Av Wilcoxon signed-rank test.
3 Resultater
3,1 sykehusdødelighet og morbiditet
det var ingen dødsfall på sykehus eller innen 30 dager etter prosedyren. Gjennomsnittlig sykehusopphold var på 6,5 ± 1,3 dager (variasjon: 5-10 dager), med median 6 dager, og dreneringstid var 3,1 ± 1,4 dager (variasjon: 2-7 dager). Pasienten med lengre dreneringstid hadde en emfysematøs lunge og en langvarig luftlekkasje. De fleste pasientene hadde avløp i 2 eller 3 dager.
En pasient hadde en nosokomial lobar lungebetennelse som krever langvarig oksygenbehandling. Han ble vellykket behandlet med antibiotika og var fri for respiratoriske symptomer ved utslippstidspunktet. Med unntak av noen kvalme relatert til medisinering, var det ingen gastrointestinale komplikasjoner. Nesten alle pasienter opplevde en følelse av tetthet/liten smerte i nedre bryst/øvre bukområde etter prosedyren, som gikk ned med analgetika.
3.2 Oppfølging
oppfølgingen var fullført for en gjennomsnittlig lengde på 59.6 ± 55.1 måneder (område: 4-206 måneder). Nitten pasienter hadde en oppfølgingsperiode på over 12 måneder. Det var tre sene dødsfall (en plutselig, en på grunn av slag og en traumatisk); åtte av de 17 overlevende (47%) er asymptomatiske. Det er to pasienter med kronisk smerte og en annen med parestesi i arrområdet. Resten har forskjellige grader av dyspnø, som diskutert nedenfor.
to pasienter presentert, 75 og 117 måneder etter operasjonen, med tilbakefall av eventration på oppfølging brystet X-ray. Den første pasienten krever nattlig oksygenbehandling, er på behandling for kronisk smerte og har dyspnø grad 3. Han nektet å bli operert igjen. Den andre pasienten hadde samme dyspnø score som før operasjonen pluss følelsen av fylde etter måltider. Han ble identifisert ved oppfølging og har siden blitt re-operert, og siden da er han asymptomatisk.
3.3 Dyspnø score
IFØLGE MRC / ATS graderingssystemet (Tabell 2) hadde en pasient ingen dyspnø før kirurgi. Syv pasienter hadde dyspnø grad 3 og syv grad 2. De resterende fem pasientene hadde kortpustethet når de skyndte seg på nivå eller gikk opp en liten bakke. Ved langvarig oppfølging forbedret dyspnø grad 1 poeng hos 10 pasienter, 2 poeng i to, 3 poeng i to og forblir uendret i ytterligere to. Det forverret 3 poeng i en pasient. Gjennomsnittlig dyspnø-score var 2,06 ± 0,97 preoperativt og 1,06 ± 1,14 postoperativt (p = 0,007; Tabell 3).
målte respiratoriske verdier og grad av dyspnø.
målte respiratoriske verdier og grad av dyspnø.
3,4 Spirometri
resultatene av spirometri er oppsummert i Tabell 3 og 4 . Selv om VC-og fev1-middelverdiene var høyere etter operasjonen, viste Den ikke-parametriske Wilcoxon signed-rank-testen et ikke-signifikant resultat (p > 0,05), sannsynligvis på grunn av den lille størrelsen på prøven.
vc-og FEV1-verdier, uttrykt som gjennomsnittlig ± standardavvik for spådd.
vc-og FEV1-verdier, uttrykt som gjennomsnittlig ± standardavvik for spådd.
4 Diskusjon
Atrofi, tynnet vegg og progressiv distensjon av membranen representerer de viktigste egenskapene til diafragmatisk eventrasjon. Nyfødte er vanligvis tilstede med akutt respiratorisk svikt, men i voksen alder er de vanligste symptomene dyspnø og brystsmerter. Simansky et al. i 2002 rapporterte at indikasjonen for kirurgi for alle barn var manglende avvenning fra ventilasjonsstøtte, mens indikasjonene for kirurgi i den voksne gruppen var ventilatoravhengighet (n = 4) og symptomatisk dyspnø (n = 7). Tidligere, Graham et al. også indikert kortpustethet som det viktigste symptomatiske trekk ved diafragmatisk lammelse .
selv om diafragmatisk hendelsesrasjon og lammelse er to forskjellige enheter, er de symptomatiske konsekvensene og de terapeutiske prosedyrene svært like, og de to pasientgruppene er ganske analoge. DeVries et al. klart at phrenic nerveskade-induserende kronisk membranparalyse-fører til eventration . En lammelse av hemidiafragmen kan gi betydelige endringer i respiratorisk fysiologi. Disse inkluderer atelektase og ventilasjon-perfusjon mismatch, forverring av pulmonal spirometri, fortrinnsrett omfordeling av lungeblodstrømmen til kontralateral lunge, skift av mobil mediastinum til kontralateral side og paradoksal bevegelse av den berørte hemidiafragmen . For praktiske formål, i de fleste situasjoner, er differensieringen av disse enhetene av begrenset verdi. Patofysiologien til disse enhetene er ekvivalent, derfor er sammenligning mellom begge pasientgrupper med hensyn til symptomatologi, terapi og utfall mulig.Membranplikasjon Er en standard, godt beskrevet teknikk for å behandle membranhendelse, men det har bare vært et begrenset antall rapporter publisert, de fleste med små serier og korte oppfølginger. Higgs et al. beskrevet en gruppe på 19 pasienter med langtidsoppfølging i 15 Og Versteegh et al. rapportert på 22 pasienter med oppfølging i 17 . Begge viste klart at det viktigste og sannsynligvis viktigste resultatet er den signifikante og langvarige forbedringen i den subjektive symptomatologien. Så vidt vi vet er dette den største serien publisert med lang oppfølging. I dette arbeidet beskriver vi den langsiktige oppfølgingen av 20 pasienter, med maksimalt opptil 17 år. De fleste av våre pasienter hadde en viktig svekkelse av deres daglige aktiviteter preoperativt, og alle unntatt tre forbedret sin fysiske status. En pasient henviste til forverring AV KOLS, en hadde tilbakefall av hendelsen (sannsynlig teknisk svikt) og den tredje klaget over vedvarende invalidiserende smerte.
rapportene Av Higgs et al. Og Versteegh et al. viste statistisk signifikante forskjeller mellom preoperative og postoperative verdier AV VC og FEV1. Våre pasienter oppnådde lignende forbedringer, selv om vi ikke kunne demonstrere en statistisk signifikans, sannsynligvis skyldes det lille antallet pasienter som ble analysert. Også med en så alvorlig symptomatisk sykdom, bør man forvente lavere verdier enn spådd, preoperativt, dermed med større forskjell i postoperative verdier. I alle fall er våre verdier innenfor området rapportert av de fleste andre kirurgiske grupper (65-70% av spådd, preoperativt og 70-79% av spådd, postoperativt).
nylig har membranplikasjon også blitt utført gjennom minimalt invasive teknikker, enten laparoskopisk eller thorakoskopisk . De fleste publiserte artikler om bruk av denne teknikken gjelder saksrapporter eller små serier, bortsett Fra En som Ble utgitt Av Freeman et al. som rapporterer på 22 pasienter. Vår serie stammer fra 20 år siden da thorakoskopiske teknikker ennå ikke var mye brukt, derfor beskriver vi den klassiske tilnærmingen i denne artikkelen. Vi har stor tro på at membranen skal gjengis så stram som mulig, noe som kanskje ikke er mulig med en videoassistert teknikk på grunn av mangel på full taktil tilbakemelding. Risikoen for skade på abdominal viskose gjennom en så tynn membran er tilstede og er sannsynligvis større med en mindre invasiv tilnærming. For å inspisere hele hevet diafragmatiske kupula kan det være ganske vanskelig. I alle fall synes forekomsten og intensiteten av post-thorakotomi smerte ikke å være veldig forskjellig . Åpenbart er det ingen head-to-head sammenligninger til dags dato, og svaret på dette dilemmaet vil bare komme med videre studier.
som konklusjon viser dette arbeidet at voksne pasienter med kronisk dyspnø på grunn av ensidig, ikke-malign eventrasjon har betydelig nytte av membranplicatur. Vi viste at det er en betydelig og langvarig klinisk forbedring i denne gruppen av pasienter, med retur til normalt liv etter kirurgisk korreksjon. Subjektiv vurdering for å fastslå kirurgisk indikasjon og for å fastslå de kliniske resultatene av prosedyren har vært av mye mer verdi enn objektive data fra spirometriske studier.
Presentert på 22. Årsmøte I European Association For Cardio-thoracic Surgery, Lisboa, Portugal, September 14-17, 2008.
Vedlegg A
Konferansediskusjon
Dr S. Elia( Roma, Italia): Du sa at du hadde en plutselig død. Hva skyldtes det?
Dr Calvinho: Nei, jeg kan ikke si at det var plutselig død. Det var under oppfølgingen, nesten 6 år etter operasjonen. Han var hjemme og våknet ikke.
Dr Elia: så det var lenge etter prosedyren.
Dr Calvinho: ja, 6 år etter prosedyren.
Dr Elia: Hvordan behandlet du de tre pasientene som ikke gjorde det bra? Har du gjenåpnet på dem?
Dr Calvinho: Nei. En hadde forverret KOL, så han var ikke en kirurgisk pasient. I den andre måtte vi erstatte membranen med Et Marlex-nett fordi membranen bare rev av knutene. Det var sannsynligvis en teknisk feil. Den siste pasienten blir fulgt i smerteklinikk ved vår institusjon og gjør det bedre.
F. .
,
,
, vol.
(s.
–
.
R. B. ,
V. W. .
,
,
(s.
–
,
Braun J. div j. .
,
,
, vol.
(s.
–
.
,
,
, vol.
(s.
–
div>,
.
,
,
, vol.
(s.
–
,
,
.
,
,
, vol.
(s.
–
,
.
,
,
, vol.
(s.
–
) – >
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(s.
–
div>,
.
,
,
, vol.
(s.
–
)
– >
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
(s.
–
div > g. .
,
,
, vol.
(s.
–
,
.
,
,
, vol.
(s.
–
,
div>,
,
,
I. S.
.
,
,
, vol.
(s.
–
Hines M. H. .
,
,
, vol.
(s.
–
.
,
,
, vol.
(s.
–
)
Leave a Reply